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1、第一部分 医院感染管理制度医院感染管理委员会工作制度（试行）一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施，二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建议。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体
2、感染病例等事件的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 八、其他有关医院感染管理的重要事宜。柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。三、医院感染管理委员会
3、会议主要议定的事项：1、根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。3、遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。五、每次会议均有记录。柯坪县人民医院 2012年12月修订院感办工作制度一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。二、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施。三、每季度对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。四、每月对全院医院感染管理
4、进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。五、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。六、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长请示汇报。七、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。八、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床消毒隔离等方面提出指导性意见。九、认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。十、监督、指导污水处理、医疗废物的管理，保证污水处理达标排放。柯坪县人民医
5、院 2012年12月修订医院感染管理制度(试行)1、认真贯彻执行医院感染管理办法有关规定，切实加强医院内感染管理工作，努力降低医院感染的发生率。2、建立医院内感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室感染管理小组三级医院感染监控网络组织。3、医院感染管理委员会全面领导医院内感染管理工作，医院感染管理办负责医院内感染管理的日常工作，科室感染管理小组负责本科室院内感染管理的各项工作。4、医院感染管理委员会定期召开会议，研究解决和协调有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。5、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，定期
6、或不定期进行核查。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7、规范医院消毒、灭菌、隔离防护工作，严格执行无菌技术操作规范、消毒隔离工作制度。8、加强对重点科室如：手术室、产房、检验科和消毒供应室等的医院感染管理与监测工作。9、建立医务人员职业暴露的预防与处理流程，积极做好医务人员职业暴露后的评估、检测与预防。10、执行抗菌药物临床应用指导原则，参与药事管理委员会关于抗感染药物临床应用的管理。11、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。12、对购入消毒药械和一次性使
7、用无菌医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后与处理进行监督管理。13、建立与完善医院感染暴发应急与防控流程，发生或疑似医院内感染暴发时按规定及时向县卫生局及疾控中心报告，并立即对暴发病例进行调查、分析，采取控制措施，防止感染蔓延。柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染监测管理制度(试行)1、院感办必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、院感办应当对全院进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析与评估，每季度向院长，医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3根据医院的特点、医
8、院感染的重点开展目标性监测。 4消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医疗机构消毒技术规范(2012版)。 5环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、产房、消毒供应室灭菌物品存放区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。 柯坪县人民医院 2012年12月修订医院感染暴发报告与控制制度(试行)1、临床科室短时间内发现3例以上(含3例)同种部位、同种症状的医院感染病例，应当立即由科主任或护士长报告医
9、院感染管理科，并立即采取控制措施。2、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理科应立即报告主管院长及医院感染管理委员会主任委员。3、医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立即向相关职能科室通报，及时采取应急处置措施。4、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，医院应于12小时内向地区卫生局及地区疾病控制中心报告。5、当发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院应于2小时内向地区卫生局及地区疾病控制中心报告。6、发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急
10、预案的规定进行报告和处理。7、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理委员会必须及时组织人员启动医院感染暴发事件应急处置预案，采取有效控制措施，防止蔓延。7.1 查找感染源：医院感染管理科、检验科应对感染病人、接触者及可疑环境、物品等进行病原学检查。 7.2 分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。7.3 对感染病人积极实施医疗救治及隔离管理，控制感染源。7.4 切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，对感染源
11、污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。 7.5 对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。 7.6 在调查处置结束后，书面形成调查处置报告，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。及时总结经验教训，制定今后的防范措施。 8、任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、漏报、缓报和谎报。 9、主管院长及医院感染管理委员会主任委员接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。各职能部门与临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以积极配合，不得拒接和阻碍，不得提供虚假材料，认真落实
12、医院感染暴发应急处置措施。附则：本制度中下列用语含义：1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3、特殊病原体医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3
13、例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。柯坪县人民医院2012年12月修订医院消毒隔离制度(试行)一、医院环境分区1、根据患者获得感染的危险程度，按世界卫生组织医院感染预防与控制实用指南要求，将医院环境分四区： A区一低危险区：不接触患者的区域，如行政管理部门、家属区等。 B区一中等危险区：普通的病房(非感染病患者，非高度易感患者的病区)、普通门诊等。清洁的方法不能增加灰尘。不推荐干式打扫或吸尘清洁机。去污剂使用可提高清洁的质量。若有肉眼可见的血液、体液污染的区域在清洁前先消毒。 C区一高危险区：感染疾病科(门诊、病房)等。使用清洁剂或消毒剂溶液进行清洁，每个房间有单独的清洁用具。 D
14、区一极高危险区：高度易感患者的区域(保护性隔离)区域，如手术室、产房房等。使用清洁剂或消毒液进行清洁或独立的清洁用具。 B区、C区、D区的所有物体表面和所有卫生间都应每日清洁。 2、医院不同区域的洁净度要求： 按卫生部医疗机构消毒技术规范(2012版)要求分为3类： I类：洁净手术部(室)和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB 503332002医院洁净手术部建筑技术规范中洁净手术室的等级标准(空态或静态)及洁净辅助用房的等级标准(空态或静态)要求执行，静态空气中的细菌菌落总数4 cfu(30min直径9cm平皿)；物体表面菌落总数 5cfucm2；II类：非洁净手术部(室)、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房空气中的细菌菌落总数4cfu/cm2 (15min直径9cm平皿)。物体表面菌落总数5cfucm2；III类：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfucm2 (5min直径9cm平皿)。物体表面菌落总数1Ocfucm2；3、医护人员手卫生标准，卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfucm2；外科手消毒监测的细菌菌落总数应 5cfu
