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1、姓名：李韦氏 职业：女年龄：89岁 住址：洪泽高涧镇王集村7组32号性别：女 入院日期：2012-08-09 15：20民族： 汉 记录日期：2012-08-09 17:30籍贯：江苏洪泽 叙述者：本人及家属婚姻： 已婚 可靠程度：主诉：突发左侧肢体乏力8小时。现病史：患者8小时前无明显诱因突发左侧肢体伴肢体麻木感、不能行走、口眼斜、口角流涎、言语欠清、头晕、稍有头痛头胀，渐进性加重，遂来我院门诊摄头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞，为进一步治疗收住入院。病程中患者无意识障碍，无视物旋转，无恶心呕吐，目前患者症见神志尚清，精神萎，左侧肢体无力伴
2、麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀、纳差，夜间睡眠差。既往史：既往高血压病10年，最高达180/90mmHg，控制欠佳，否认有2型糖尿病，否认外伤、手术及输血病史，否认有肝炎、结合等传染病史，否认有食物及药物过敏史。个人史：出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫流行役接触史，否认吸烟及酗酒史，无性病及冶游史。月经婚育史：适齡婚配，爱人健在，子女体健。家族史：家族中无类似患者，无遗传及家族性疾病。望闻切诊：面红，言语不利，无特殊气味，舌质红，苔薄白，脉浮数。体 格 检 查T：36.1 P：63次/分 R：13次/分bp BP:160/80mmHg神志清，精神差，发育正常，营养良
3、好，推入病房，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、蛛痣、色素沉着等，淋巴结不肿大，头颅正常无畸形、眼球正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻中隔居中。口唇红，腭垂居中。颈部无异常肿块，无抵抗强直。气管居中。甲状腺无肿大。胸部无畸形。双肺呼吸活动度正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动无弥散，心率63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无压痛、反跳痛，未及包块。二阴及排泄物未查。脊柱生理曲度存在，无畸形。专科检查：视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，口角向右侧歪斜
4、，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力2级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧Babinski(+)，右侧Babinski(-)实验室检查及器械检查头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞。(2012-08-09.本院)。初步诊断:中医诊断：中风-中经络 风痰入络证西医诊断：1.脑梗塞 2.高血压病3级（极高危） 住院医师：/病 程 记 录20809 18：患者李韦氏，女，89岁，因 “突发左侧肢体乏力8小时”以中医：中风-中经
5、络（风痰入络证）；西医：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危）于2012-08-09 15：20由门诊入院。病史如下1.患者8小时前无明显诱因突发左侧肢体伴肢体麻木感、不能行走、口眼斜、口角流涎、言语欠清、头晕、稍有头痛头胀，渐进性加重，遂来我院门诊摄头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞，为进一步治疗收住入院。病程中患者无意识障碍，无视物旋转，无恶心呕吐，目前患者症见神志尚清，精神萎，左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀、纳差，夜间睡眠差。2.既往史：既往高血压病10年，最高达180/90mmHg，控制欠佳，否认有2
6、型糖尿病，否认外伤、手术及输血病史，否认有肝炎、结合等传染病史，否认有食物及药物过敏史。3.查体：T：36.1 P：63次/分 R：13次/分bpm BP:160/80mmHg，神志清，精神差，发育正常，营养良好，推入病房，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、蛛痣、色素沉着等，淋巴结不肿大，头颅正常无畸形、眼球正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻中隔居中。口唇红，腭垂居中。颈部无异常肿块，无抵抗强直。气管居中。甲状腺无肿大。胸部无畸形。双肺呼吸活动度正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动无弥散，心率
7、63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无压痛、反跳痛，未及包块。二阴及排泄物未查。脊柱生理曲度存在，无畸形。神经系统：视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，口角向右侧歪斜，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力2级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧Babinski(+)，右侧Babinski(-)4. 头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞。(2012-08-09.本院)。中医辨病辨证依
8、据及鉴别诊断：患者以“突发左侧肢体乏力8小时”为主要表现，证见左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀，舌质红，苔薄白，脉浮数，四诊合参,当属祖国医学之“中风”之范畴。病位在脑，病性为风阳内动，故见左侧肢体无力伴麻木、口眼斜、头痛头胀，加之患者平素过食肥甘，积热内蕴，损伤脾胃，痰浊内生故见口角流涎、言语欠清、面红，应与痿证相鉴别，后者可出现肢体无力，起病缓慢，以双侧肢体废痿为主，无偏侧特征，与本病不符。西医诊断依据及鉴别诊断：本案西医诊断为. 西医：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危）：1.患者李韦氏，女，89岁，已婚因 “突发左侧肢体乏力8小时”入院。2.症见：左
9、侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀，舌质红，苔薄白，脉浮数。3 BP:160/80mmHg，视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，口角向右侧歪斜，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力2级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧Babinski(+)，右侧Babinski(-)4既往史：既往高血压病10年，最高达180/90mmHg，控制欠佳，否认有2型糖尿病，否认外伤、手术及输血病史，否认有肝炎、结合等传染病史，否认有食物
10、及药物过敏史。5.头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，四脑室内血肿破入考虑。2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞。(2012-08-09.本院)。初步诊断:中医诊断：中风-中经络 风痰入络证西医诊断：1. 脑梗塞 2.高血压病3级（极高危）治疗计划：1. 入院后完善相关检查，拟查三大常规，生化检查，心电图等；予以脑科护理常规，2级护理，低盐低脂软食；告病重，脱水预防脑水肿，抑酸预防溃疡。2. 中医可予祛风化痰通络为大法，予以真方白丸子，但患者拒用中药，故暂不予中药服之。3.畅情志，慎起居，调饮食，避风寒，告知家属其住院期间可能反或进一步加重，密切观察、防治并发症。20810 0：吕承佳主治中医师查房患者
11、左侧肢体稍有加重，仍有麻木感，口眼斜、口角流涎、言语欠清、头晕、稍有头痛头胀，无恶心、呕吐，无视物成双及视物不清，纳差，二便尚调，夜间睡眠差。查体：BP:160/85mmHg，舌质红，苔薄白，脉浮数，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心率约64次/分，未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，麦氏征阴性，莫氏征阴性。神经系统：BP:160/80mmHg，视力正常，视乳头无水肿，眼球运动无障碍，光反射存在，咀嚼有力，口角向右侧歪斜，听力正常，眼无震颤，耸肩转颈对称，伸舌略偏左。左侧痛觉、温度觉降低，余感觉无异常。左侧肢体肌力1级，肌张减低，右侧肢体肌力及肌张力正常，无不自主运动，共剂运动。左侧腱反射（+），
12、右侧腱反射（+），左侧Babinski(+)，右侧Babinski(-)。今吕承佳主治中医师查房分析如下：患者发以“突发左侧肢体乏8小时”为主要表现，证见左侧肢体无力伴麻木、头晕、口眼斜、口角流涎、言语欠清、稍有头痛头胀，舌质红，苔薄白，脉浮数。四诊合参,当属祖国医学之“中风”之范畴。四诊合参,当属祖国医学之“中风”之范畴。病位在脑，病性为风阳内动，故见左侧肢体无力伴麻木、口眼斜、头痛头胀，加之患者平素过食肥甘，积热内蕴，损伤脾胃，痰浊内生故见口角流涎、言语欠清、面红，应与痿证相鉴别，后者可出现肢体无力，起病缓慢，以双侧肢体废痿为主，无偏侧特征，与本病不符。目前诊断为中医：中医诊断：中风-中经
13、络（风痰入络证）西医诊断：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危），治疗上予以1.入院后完善相关检查；2.告病重，脱水预防脑水肿，抑酸预防溃疡，3.中药中医予以滋阴潜阳，熄风通络，密切观察患者病情，尊其医嘱，继观。/2081109：卢军副主任医师查房患者左侧肢体并加重，言语不利，口角流涎、头晕、头痛头胀较前也稍有加重，无恶心呕吐，无视物成双及视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，纳差，二便尚调，夜间睡眠差。查体无明显异常新增体征。患者查血尿粪常规无异常，肝肾功能电解质正常，心电图：窦性心律。今卢军主任医师查房分析指出患者中医：中风-中经络（阴虚风动证）；西医：1. 脑梗塞2.高血压病3级（极高危）诊断
14、尚明确，患者肢体有所加重目前考虑患者处于水肿加重期，目前治疗上仍以脱水预防脑水肿及并发症，营养脑细胞，组织科室进行讨论，尊其医嘱，继观。/2081409：患者左侧肢体麻木，言语欠流利，口角流涎，头晕、头痛头胀较前稍有好转，无恶心呕吐，无视物成双及视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，纳差，二便尚调，夜间睡眠一般。查体示左侧肢体肌力1级，肌张较前有所增高。患者病情尚稳定，复查头颅CT示：1.右侧基底节区血肿，较前比较略有吸收，2左侧基底节区腔梗。结合患者症状、体征及现有的辅助检查考虑患者仍处于急性期，疗效尚佳，明减用甘露醇用量，余治疗不变，密切观察患者病情。/2081709：吕承佳主治中医师查房患者左
15、侧肢体伴麻木，言语欠流利，口角流涎，言语不利，无明显头晕、头痛、头胀，无恶心呕吐，无视物成双及视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，纳差，二便尚调，夜间睡眠一般。查体无异常新增体征。今吕承佳主治中医师查房指出患者病程进入亚急性期，患者仍拒服中药，故不予中药服之，但告知家属脑出血患者病情稳定宜尽早进行康复治疗，对神经功能的早期恢复及以后的生活质量有益，患者同意针灸治疗，故今加用针灸治疗，明复查血常规、电解质及肾功能，尊其医嘱。/20820 09：卢军主任医师查房患者左侧肢体麻木，不能行走，言语仍欠流利，无头晕、头痛、头胀，无恶心呕吐，无视物成双及视物不清，无饮水呛咳及吞咽困难，纳差，二便尚调，夜间睡眠一般。查体无异常新增体征。今卢
