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1、陕西省中小学教师职称（职务）评审表姓 名：任教学科:现任专业技术职务：申报专业技术职务：填表时间：年 月 日陕西省职称改革办公室制填表说明1、本表用于普通中小学、职业中学、幼儿园、特殊教育学校、 工读学校、教学研究机构、教师进修学校和校外教育机构的在职教师申报专业技术职务任职资格时填写。2、本表主要由单位组织填写，基本情况等栏目也可由专业技 术人员本人填写。3、填写时一律用钢笔或签字笔填表，内容要具体、真实，字 迹要工整、清楚。4、如内容较多，空格不够时，可另加附页。基本情况姓名曾用名性别出生年月昭八、一片民族籍贯政治面貌参加工作时间教龄学段班主任年限健康状况任教学科行政职务最高学位及授予时间
2、取 得 学 历 情 况研究生年 月毕业于学（院）专业（学制年）大学本科年 月毕业于学（院）专业（学制年）大学专科年 月毕业于学（院）专业（学制年）中 专年 月毕业于学（院）专业（学制年）其他年 月毕业于学（院）专业（学制年）现任教师 职称（职务）取得 时间聘任期限年 月至 年 月取得教师资格证 种类及专业教师资格 证书号码懂何种外语 达到何种水准全国职称 外语考试 级别及成绩全国专业技术人员 计算机应用水平考试 合格模块数参加何学术团体 任何职务社会兼职任现职以来 获县级以上 综合奖励情况时间项目等级名次批准机关:、个人简历初 中 以 上 学 习 经 历起止时间学校证明人工 作 经 历起止时间
3、工作单位承担主要工作任务职务进 修 情 况起止时间进修单位进修内容及成绩三、教学情况1、任现职以来完成课堂教学工作情况起止时间讲授课程名称及其他教学任务学生 人数周学 时数总学 时数备注任现职以来 年平均课时2、任现职以来教学工作获奖情况时间批准机关项 目等级位次3、任现职以来公开教学情况（示范课，观摩课，讲座等）时间示范（观摩、讲座）课内容范围评议意见年级科目课题四、教学水平、水平、效果等教学评价任现职以来 各学年度评议 及考核结果学年度教师评议 优秀率考核结果1、学生综合评价意见部门负责人签字：年 月日2、所在年级组或教研室（组）意见部门负责人签字：年 月日3、学校教务部门意见部门负责人签
4、字：年 月日五、任现职以来完成教育工作情况学年及学期现主任及其它教育工作成绩效果六、教科研情况1、任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况时间题目总字数本人撰写 部分及字数报刊或出版社级别位次备 注注：论文或著作被其他报刊转载、摘录的，请在备注栏内说明2、任现职以来教学改革情况（包括校本课程、教材开发、教学方法、手 段、教具制作等），教改成果通过一级鉴定，在何范围内交流推广。3、任现职以来完成教科研项目情况时间项 目本人承担任务完成任务情况4、任现职以来教科研获奖情况时间项 目等级位次批准机关七、任现职以来指导培养教师情况起止时间接受指导的 单位或个人指导项目、内容成绩效果八、
5、任现职以来指导课外活动情况起止时间活动小组名称参加 人数一学期活动次数活动内容成绩或奖励九、个人总结任现职以来的政治思想表现、教育教学及科研水平、工作成绩和履行职责等情况签名：十、学校推荐意见（包括公示意见）推荐组人数出席人数表 决 结 果同意人数反对人数弃权人数（公章）校长（签字）：年月日十一、县（区）级部门呈报意见教育部门推荐意见人事（职改）部门推荐意见负责人签字：（公章）年 月日负责人签字：（公章）年 月日十二、市（厅、局）级部门呈报意见教育部门推荐意见人事部门推荐意见负责人签字：（公章）年 月日负责人签字：（公章）年 月日十三、教育教学水平测试答辩的评价情况等次A等B等C等答 辩 结
6、论组长（签章）：十四、评审委员会专业（学科）组评议意见学科组成 员人数参加人数表 决情 况同意不同意弃权人数人数人数学科组长（签章）：年月日十五、评审委员会评审意见评委人数参加投票人 数表 决情 况同意不同意弃权人数人数人数（公章）评审委员会主任（签章）：年月日十六、教育教学水平测试答辩的评价情况（公章）各种证件复印件粘贴页身份证教师资格证符合参评条件的学历证（后取学历者需提供本人第一学历）职称（职务）证书聘任文件或聘任书计算机应用水平证书外语水平证书继续教育合格证注：1、要求以上证件的复印件必须按上述顺序依次粘贴。2、所有证件复印件和基本情况栏目填写的相一致，纸张要小于粘贴页3、各证件复印件必须有学校单位审核人签字及公章。
