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1、混凝土浇筑申报表工程名称：宜昌市双十路（江南大道江城大道）市政工程 编号：致: 武汉宏宇建设工程征询有限公司我单位已完毕双十路过街箱涵 段垫层混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑 号混凝土 m3，请审查批准。浇筑准备工作自检结果名称结果报验单编号名称结果报验单编号钢材检查无水泥检查合格外加剂检查合格砂、石、水材料检查合格砼配合比合格测量放线检查合格隐蔽记录（含预埋、预留）无模板检查合格钢筋绑扎（焊接）检查无商品砼检查合格砼浇筑方案已审批使用设备完好完好专职质量检查员：项目技术负责人： 承包单位（章） 日期：审批意见：查验结论： 批准 整改认可后浇筑
2、 不批准监理工程师：总监理工程师： 监理单位（章） 日期：本表由承包单位填报，一式二份。经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。商品混凝土进场验收记录编号：工程名称宜昌市双十路（江南大道江城大道）市政工程混凝土供应商宜昌华泰商品砼有限公司施工单位中铁上海工程局集团有限公司监理单位武汉宏宇建设工程征询有限公司浇筑部位双十路过街箱涵 段垫层施工日期混凝土类别商品混凝土强度等级 配合比编号天气情况 车 次项 目车号发车时间到达时间混凝土数量m3塌落度（mm）入模温度（。C）混凝土和易性试件制作情况结 论验收人供应商： 施工单位： 监理单位：备 注注：1、本表由混凝土供应商、施工单位和监理单位共
3、同填写，施工单位留存；2、验收单编号从001号开始编写。垫层混凝土工程报验申请表工程名称：宜昌市双十路（江南大道江城大道）市政工程 编号：致：武汉宏宇建设工程征询有限公司我单位已完毕了双十路过街箱涵 段垫层混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：隐蔽工程检查验收记录混凝土施工检查批质量检查登记表承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 符合设计及规范规定，批准进入下道工序 不符合设计及规范规定项目监理机构 专业监理工程师 日 期 安全工序报验自检结果 符合安全规范规定 不符合安全规范规定监理审查 符合安全规范规定 不符合安全规范规定隐蔽工程检查验收记录工程名称宜昌市
4、双十路（江南大道江城大道）市政工程建设单位宜昌市城市建设投资开发有限公司监理单位武汉宏宇建设工程征询有限公司施工单位中铁上海工程局集团有限公司设计单位中国市政工程中南设计研究总院有限公司分项名称垫层浇筑分部名称排水工程验收内容及自检情况隐蔽检查内容：双十路过街箱涵 段垫层砼，采用商品砼，强度等级为 C15 ，浇筑砼 m3，混凝土基础高程、厚度及混凝土的强度均符合设计及规范规定。布置如图所示：单位： 检查验收意见解决情况及结论施 工 单 位监 理 单 位项目技术负责人：质检员：年 月 日专业监理工程师：年 月 日混凝土施工检查批质量检查登记表GB50141-2023工程名称宜昌市双十路（江南大道
5、江城大道）市政工程施工单位中铁上海工程局集团有限公司单位工程名称双十路市政工程分部工程名称排水工程分项工程名称垫层浇筑验收部位双十路 段过街箱涵垫层工程数量103m项目经理张海涛技术负责人刘金云制表人张子木施工负责人李学江质量检查员潘智勇交方班组接方班组检查日期检查项目允许偏差或允许值（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值12345678910应测点数合格点数合格率%主控项目构筑物结构类型、结构尺寸以及预埋件、预留洞、止水带等规格及尺寸符合设计规定符合设计及规范规定混凝土强度符合设计规定，抗渗，抗冻性符合设计规定符合设计及规范规定混凝土外观无严重质量缺陷符合设计及规范规定构筑物外壁不得渗水符合设计及规范规定一般项目混凝土外观不宜有一般质量缺陷符合设计及规范规定结构无明显湿渍现象符合设计及规范规定表面应光洁和顺、线性流畅符合设计及规范规定1轴线位移+82高程103平面尺寸204截面尺寸+10，-55表面平整度86墙面垂直度+87中线偏移预留洞108坡度2一般项目平均合格率（%）施工单位检查评估结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
