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1、成人现场心肺脑复苏的最新共识中山大学第一附属医院急诊科 廖晓星一、几个概念心脏骤停（sudden cardiac arrest, SCA），是指各种原因所致心脏射血功能突然终止，其典型临床表现为：意识突然丧失、大动脉搏动消失和呼吸停止。心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）是指未能预料的于突发心脏症状1-6小时内发生心脏原因导致的死亡。SCA时的心电图表现可表现为:1、心室颤动（ventricular fibrillation, VF）或无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia, VT）2、 心室静止（ventricula
2、r asystole）3、 无脉电活动（pulseless electric activity, PEA）心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation， CPCR）是抢救心脏骤停和心源性猝死最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外心脏按压、电除颤以及药物治疗等，目的是使患者恢复自主循环（recovery of spontaneous circulation, ROSC）和自主呼吸,最终恢复大脑功能。二、 心肺脑复苏的历史1. 原始的心肺复苏 1800年前我国医圣张仲景在金匮要略中描述了心肺复苏方法。西方医学有记载的心肺复苏方法大约在80
3、0年前。古代的复苏方法有：加热法、鞭打法、风箱法、滚筒法、马背颠簸法、全身降温法等。1543年 Vesalius发明了间歇性正压人工通气。1771年Tossach发明了口对口人工呼吸。1878年Boechm发明了开胸式心脏按摩。1899年Prevost发明了体内除颤术。1911年kuhn 发明了气管插管术。1946年Guvitch发明了直流电除颤术。2. 现代心肺脑复苏的形成Peter Safar（1958年）重新描述了口对口人工呼吸的应用。Kouwenhoven发明了胸外心脏按压。 Zoll（1956年）发明了体外电除颤。1960年Peter Safar将口对口人工呼吸和胸外按压组合为心肺复
4、苏术，与后来的电除颤共同形成现代心肺复苏的三大要素。 1992年美国心脏病学会正式提出“生存链”的概念。（图1）1998年正式提出早期应用“自动体外除颤器（AED）”。2000年8月15日颁布了2000国际心肺复苏及心血管急救指南。新指南将复苏范围扩展到骤停前干预，预防骤停，心肺复苏，复苏后稳定。2005在美国达拉斯，由国际复苏联合会和美国心脏学会（AHA）依据安全性、有效性、可行性评价，按照循证医学的程序形成2005囯际心肺复苏及心血管急救共识，同年11月AHA推出2005心肺复苏与心血管急救指南。 图1 生存链Chain of survival三、基本生命支持（Basic life sup
5、port， BLS） BLS包括人工呼吸、胸外心脏按压和早期电除颤等基本抢救技术。可归纳为初级A、B、C、D，即A(airway)开放气道、B(breathing)人工呼吸、C(circulation)胸外心脏按压、D(defibrillation)电除颤。（过去将BLS称徒手心肺复苏，无需任何器械，近年由于AED的普及，在现场可能使用电除颤器，故将除颤归入BLS。）成人BLS程序1. 判断患者反应发现患者突然意识丧失倒地时，急救者首先要确定现场环境是否安全，如有威胁患者和急救者的因素，应及时躲避或脱离危险。通常情况尽可能不移动患者，就地急救。通过拍击患者双肩并大声呼叫：“喂！你怎么了？”对无
6、反应患者应立即采取平卧位，便于实施CPR。摆放体位时应注意保护脊柱。2. 启动EMSS 单人急救者发现患者对刺激无反应，应先拔打急救电话120，启动EMSS，嘱携带AED，然后立即开始CPR。单人现场急救时，对溺水或其他可能窒息引起的心脏骤停应先做5组CPR，再电话呼救启动EMSS。两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS并取AED。3. 患者的体位使患者仰卧在坚固的平(地)面上，如要将患者翻转，颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能加重损伤。4. 开放气道 舌根后坠是造成呼吸
7、道阻塞最常见原因，因为舌附在下颌上，意识丧失的病人肌肉松驰，下颌及舌后坠从而阻塞气道。（图2，A）检查呼吸前需要开放气道（airway），以下两种手法多用： 4.1. 仰头抬颏法（head tilt-chin lift） 如患者无明显头颈部受伤可用此法。患者取仰卧位，急救者位于患者一侧，将一只手小鱼际放于患者前额用力使头后仰，另一只手放在下颏骨性部向上抬颏，使下颏尖、耳垂连线与地面垂直。（图2，B） 4.2. 托颌法（jaw thrust）当高度怀疑患者颈椎受伤时使用。患者平卧，急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上
8、抬起，使下齿高于上齿，避免搬动颈部。（图2，C）开放气道过程中若发现口腔异物或呕吐物，则予以清除。用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。清除固体异物时，一手按压开下颌，另手食指将固体异物钩出。（图2，D） BA DC 图25. 检查呼吸开放气道后，将耳朵贴近患者的口鼻附近，同时注视患者胸及上腹部，感觉有无气息，观察胸部有无起伏动作，听有无气流呼出的声音，以判断患者有无呼吸，时间不得超过10秒钟。一旦发现无呼吸，先给两次人工通气，每次送气时间大于1秒，应见胸廓起伏。（图3） 图36. 人工呼吸 通气方法包括：口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对导管通气、口对面罩通气及球囊面罩装置等（图4）。无论任何人
9、工方法，急救者每次吹气时间应大于1秒，应见胸廓起伏，避免人工呼吸次数过多、气量过大或用力过猛。 图47. 检查脉搏检查部位：颈动脉。方法: 患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到甲状软骨下缘，两指下滑到气管与胸锁乳突肌之间的沟内即可触及颈动脉。（图5）时间：510秒钟,不超过10秒。非专业救护人员可省略检查脉搏这一步骤，直接进行30：2的CPR。图5 8. 胸外心脏按压胸外心脏按压（chest compressions） 是通过增加胸腔内压力和/或直接按压心脏驱动血流达到人工循环，有效的胸外按压能产生6080mmHg动脉压。SCA最初的心电图（ECG）多表现为心室颤动（VF
10、），电除颤前进行胸外按压，可改善心肌供氧，提高除颤成功率。对VF持续时间4分钟的患者，电击前胸外按压尤其重要。而在电除颤终止心室颤动的最初阶段，尽管心脏恢复了有节律的心电活动，但心脏常处于无灌流或低灌注状态，电击后立刻胸外按压有助于自主心律和血流的恢复。8.1 按压部位：胸骨下1/2, 即乳头连线与胸骨交界处。8.2 按压手法：患者仰卧位，平躺坚实平面上，施救者跪在患者身旁，一手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直，用上身重力按压。幅度约45cm，频率为100次/分，按压与放松时间相同，每次按压后都要让胸腔回复
11、，使血液充分回流到心脏，放松时手掌不离开胸壁，应“用力按，快速按（push hard and fast）”，避免冲击式按压。（图6）8.3 按压/通气比：30：2，每个周期为5组30：2的CPR，时间大约两分钟。8.4 2人以上CPR时，每2分钟应交替做CPR轮换位置，以避免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换动作要快，时间不超过5秒钟，尽量减少中断按压的时间。8.5 尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间应小于10秒。 图69. 电除颤电除颤是以一定量的电流通过心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，中止室颤，为正常的起搏点重新
12、下传冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件。9.1早期除颤对心脏骤停者存活的重要性 心跳骤停患者大多在早期表现为室颤。 治疗室颤最有效的措施为电除颤。 除颤的成功可能性随时间延长而减少，每延迟1分钟下降约10%。 室颤在数分钟内有转变为心室停搏的倾向。9.2电除颤方法手动除颤操作：（1）选择能量： 单向波除颤器：成人360J；儿童2J/kg 双向波除颤器：150-200J（2）选择方式：非同步（3）安放电极：右电极-右锁骨下胸骨右缘第2肋间处。左电极-左乳头侧腋中线处，即心尖部位。（图7）（4）电极板：涂以导电糊，两电极板应相距10cm以上并与皮肤紧密接触(在电极板上施加1012kg压力)。（5
13、）充电：按压充电按钮等待充电指示闪亮。（6）除颤放电：再次调整好电极板位置及压力，确信无他人接触患者身体，同时按下两手放电按钮。电击后即刻做5组CPR，再检查心律，判断是否再次除颤。 图7自动体外除颤仪（automatic external defibrillator，AED）AED是利用成熟的、可靠的计算机装置，使用声和视功能的指引急救人员对SCA的VF患者进行除颤的装置。（图8）AED由心脏节律分析系统、指导电击除颤系统和电击除颤系统组成，兼有自动化诊断、自动除颤和自动阻抗补偿功能。AED操作安全、可靠、简便，对心电节律的分析极为准确。AED除颤操作程序：打开电源粘贴电极分析心律（自动进行）电击除颤 图8心肺复苏（CPR）程序图1患者无活动或无反应2呼叫120或其他急救电话，AED或由第2救助者做此工作3开放气道，检查呼吸4如无呼吸，做2次可见胸廓抬起的吹气5A每5-6秒人工吹气1次每2分钟检查脉搏1次5如无反应检查脉搏：10秒钟内确定 确定有 脉搏 无脉搏6每30次胸外按压后做2次人工呼吸直到AED/除颤器准备就绪，ACLS者接管，或病人能动7AED/除颤器就绪8检查是
