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1、中枢性疼痛中枢性疼痛综合征是由对中枢神经系统(CNS)脑、脑干或脊髓的特定损害造成的一种神经学的疾病。CNS的损害可由脑卒中引起，受累的区域可包括丘脑或脑干。脊髓损伤（特别是创伤性横断）或以后对脊髓空洞症进行的治疗，也能造成慢性疼痛。许多全身性疾病都与中枢性疼痛有关，最著名的是多发性硬化症和AIDS。许多情况可造成外周神经的损害，外周神经病变能引起中枢致敏以及多方面类似中枢性疼痛的症状，这样的全身性疾病包括糖尿病、缺血性外周血管疾病和肢体截肢。已知有许多药物，如化疗药和一些治疗HIV感染的抗病毒药，都能造成外周神经损害以及中枢致敏。中枢性疼痛也被认为是丘脑疼痛综合征、Dejerine-Rous
2、sy综合征、后部丘脑综合征、晶状体后综合征和脑卒中后综合征，而且常被描述为神经性疼痛综合征。著名的法国神经病学家Dejerine和Roussy称之为“丘脑综合征”。1938年Riddoch在“柳叶刀”(Lancet)上著文将它命名为“中枢性疼痛”。他的描述“比疼痛更糟的疼痛”(pain worse than pain)和烧灼样濒死剧痛，仍然被认为是出现在文献中的对中枢性疼痛最好的描述之一。一些研究人员把中枢性疼痛和中枢致敏区分开来，这指的是，前者由CNS病变引起，后者由损伤的外周神经重复输入（刺激）造成CNS慢性改变引起。然而，对正在遭受痛苦的患者来说，当治疗选择相似时术语并不重要。中枢性疼痛
3、综合征大多由脑卒中引起，通常是阻塞性损害，这要占到将近90%的病例。因为疼痛通常延迟发生，所以当患者开始从卒中造成的运动损害中康复时，疼痛才开始出现。在卒中后中枢性疼痛患者中，多达15%的人诉在遭受损害后的第1年没有产生疼痛。诊断根据疼痛综合征的病史和患者对疼痛的描述常常可以做出诊断。经典的三联征为：固定位置的烧灼样疼痛、对冷刺激异常的感觉以及接触可加重疼痛。疼痛是持续不变的，而且通常描述成烧灼样、酸痛(aching)或切割样(cutting)感觉。偶尔，也可表现为令人无法忍受的短暂爆发的剧痛。中枢性疼痛的特征为混合性的疼痛感觉，最突出的是持续不断的烧灼样感觉，与烧灼样感觉混合在一起的是冷感和
4、针刺感，任何轻触都可加重这种持续不变的烧灼样感觉。体检可发现曾患脑梗死的证据或其他疾病的特征。患者通常保护患病部位以免被无意碰到，并且看起来像是一点都不能动。患者可能有肌无力的迹象，这可能是由已知的神经损伤或患病部位的废用造成的。受烧灼样疼痛影响的区域有些麻木（“痛性感觉缺失”）。烧灼样感觉和触觉的感知力的丧失通常在身体远端（如手足）表现得最严重。其疼痛程度为中到重度，常常被活动和温度改变（通常为冷刺激）所加重。对疼痛治疗师用来描述患者所表达的感觉的词汇进行回顾是值得的。大多数患者对躯体性疼痛能很好地描述和定位，但对中枢性烧灼样疼痛则经常难以描述。感觉迟钝(dysesthetic)指的是一种不
5、愉快的感觉，而感觉缺失(anesthetic)指的是感觉能力的丧失。患者把轻微的无害性接触感觉成疼痛或伤害性刺激就称为异常性疼痛(allodynia)。痛觉过度或痛觉过敏指神经系统对传人的疼痛或伤害性刺激产生夸张的反应，疼痛被放大。缓慢总和(slow summation)指的是诱发性灼痛。患者可经历几次轻触而不产生疼痛，但在某一时刻会产生一种无法忍受的感觉迟钝性的烧灼感。这不同于空间总和（当接受刺激的区域周界扩大时，疼痛程度将增加），它不是疼痛区域的加大，而是感觉到的疼痛程度加大。中枢性疼痛患者的痛感持久。持久性指的是刺激中断后灼痛仍持续，也称作“后燃”(afterburn)，这种“燃烧感”出
6、现缓慢而消退也缓慢。根据“燃烧感”达到的级别（不同），可持续数秒到20分钟或更长。精细的冷却、令人愉快并分心的事物或一些别的现象可加快皮肤的恢复。然而，任何外部刺激也可能加重疼痛。病理生理产生中枢性疼痛的确切机制未知。虽然通过电生理试验或检测脊髓扁率，经常可发现与中枢性疼痛相关的细微的脊髓损害，但当损害严重到MRI可发现时患者通常表现为完全麻木而不是疼痛。因而，中枢性疼痛可能表示疼痛传导束的不完全损害。就像外周神经损伤时看到的一样，即神经的不完全割断将导致“过度发放”(over-firing)。通过正电子发射体层摄影(PET)对神经性疼痛患者进行研究，提出了中枢性疼痛产生的理论上的模型。通过这
7、些扫描发现，在面对无法抵抗的疼痛性脉冲时，为避免神经元死亡，作为大脑的疼痛（感觉）处理器丘脑就设法关闭。在外周神经损伤时，它就会持续不断地屏蔽传到CNS的冲动。受损的运动神经只是传送的电流更小。与之相矛盾，确切地说是相反，受损的痛觉神经将增加它们传送的信号，但并不是简单地增加。最终，通过体液因素它们将获得影响邻近的未损伤神经元的能力，这些神经元将开始自发性发放(firing)。这个过程十分强烈，在动物的丘脑能记录到这些受损神经元传送的脉冲的爆发。这个理论是指在充分的“轰击”使得丘脑的神经元面临死亡危险后，它将“关闭”（图31.1）。有这样1例报道，一名患者在丘脑植入深部脑刺激器以控制运动失调。
8、随着节律失常的成功转复，患者产生了感觉迟钝性疼痛综合征。由此（转复）引起的丘脑切开(thalamotomy)，虽然关系到生命救治，但却导致了慢性疼痛综合征的产生。显而易见的是，中枢性疼痛发生在此时。当丘脑处于功能失效状态时，其被认为允许所有疼痛信息不经过滤就传送到有意识的脑和情感中枢。对这些患者，疼痛性事件通常将引起增（更）强的疼痛，并将不适的感觉升级为沮丧危机，这种状态称为中枢神经性疼痛或中枢性疼痛。对于丘脑卒中或有其他的丘脑损害的患者，结果将是相同的。治疗通常，疼痛治疗药物很少或者根本不能缓解中枢性疼痛的症状。对于这些患者，阿片类药物提供的镇静作用多于镇痛作用。多数患者将很快厌烦了副作用而
9、停止使用阿片类药物。一些临床医师相信，中枢性疼痛应当适度镇静以使神经系统安静以及尽可能使患者免于紧张。使用治疗神经性疼痛的抗惊厥药对某些患者可有部分缓解作用。这当然值得尝试，在决定它们是否有缓解作用之前，都应该进行“滴定”，直到产生的副作用限制了进一步增加剂量为止。中枢性疼痛患者应该求助于神经科医师。患者可能希望与医师讨论可能有效的新药或可用作试验性治疗的临床治疗试验。患者同样也应求助于神经外科医师。对这些患者，虽然脊髓刺激或鞘内阿片泵没有表现出作用，但一些支持者仍将深部脑刺激作为一种治疗选择。深部脑刺激用于慢性疼痛的治疗没用被FDA批准，然而这些患者非常虚弱，使医师常基于同情而向他们提供此疗
10、法。病例报道一位72岁的老人抱怨左半身的大部有灼痛，被安排到疼痛治疗中心治疗。他18个月前患有小的脑梗死，起初在神经学上恢复得很好。然而，在过去的几个月里，他吃得非常少而变得要依靠轮椅。询问病史时，他反映沿着左臂感觉到有“燃烧的蚂蚁”和“冰锥射击”感，并且偶尔也出现在左腿。他的左侧躯干和腹部痛觉过敏，一旦脱去衣服做检查，由于害怕产生症状他就不愿再穿上衣服。医师给他开了许多药，包括芬太尼贴剂，但当其没有缓解疼痛并引起昏睡时他就停用了该药。他开始在就寝时服用0.5mg氯硝西泮，并进一步加量直到早晨服0.5mg加上就寝时服1.0mg。这改善了他的睡眠和食欲，但没有改善疼痛。他试用了一连串的抗惊厥药，
11、每种药物都进行“滴定”性的加量，直到出现的副作用使得加量必须停止，但是都完全无用。他同神经外科医师讨论了深部脑刺激治疗，但他和他的家人因为害怕再次发生卒中而不敢尝试。中枢性疼痛综合征不是致命的疾病。但对大多数患者来说，此综合征可引起顽固性疼痛。为他们治疗时必须带着同情和理解。应该向他们提供支持性的治疗，因为当前的药物治疗几乎不能提供这些。脊髓损伤超过2/3的脊髓损伤患者报告有某种疼痛，1/3的患者描述他们有严重的疼痛。随着越来越多的患者从外伤（枪伤和交通事故）中存活下来，脊髓损伤后疼痛的发病率上升了。疼痛与不完全的脊髓损害相关。高速性交通事故造成的快速横断和枪伤似乎易产生脊髓损伤性疼痛。多数患
12、者有一个延迟出现的疼痛，大约发生在受伤后6个月时。如果超过6个月或者感觉缺失的平面上升，就应该检查是否有脊髓空洞症。脊髓损伤产生几种类型的疼痛。肌肉骨骼痛是常见的，靠近受伤平面的位置也常出现骨骼、韧带、肌腱或椎间盘损害。因为这些患者有某些脊髓平面的瘫痪，所以通常存在随意肌群的过度使用和代偿。如果在受伤位点上有背侧神经根损伤，患者将出现根性痛。疼痛沿神经的皮肤支配区呈放射状分布，这至少暂时可能是对神经阻断的反应。节段性疼痛出现在感觉缺失平面或恰好在此平面的上方，通常涉及1到3个节段。疼痛被描述成灼痛、深部酸痛或甚至是烧灼样的射痛。受影响区域通常表现为痛觉过敏，但一些患者也可有异常性疼痛。内脏痛在
13、四肢瘫痪或高位胸髓瘫痪患者最常见。重要的是，首先应排除腹部疾病以及肠或膀胱疾病。如果横断发生在第4胸椎水平之上，那么患者的自主神经反应将发生改变。为了避免自主反射亢进，重要的是不让高位脊髓损伤患者发生疼痛，如膀胱膨胀或不进行麻醉而施行的小手术就可引起疼痛。感觉迟钝性疼痛常被称为中枢性疼痛，因为它是去传入神经性损伤的结果。这是一种自发的、烧灼样、射击样或针刺样疼痛，疼痛远离受伤位置。患者经常在无其他感觉的身体区域感觉到这种疼痛，其位于患者能体验到的感觉平面的尾端。处理脊髓损伤性疼痛是一种挑战。首先需确定疼痛原因。对肌筋膜痛综合征和使用过度造成的损伤必须正确诊断和治疗。偶尔，有些简单的方法如更换轮
14、椅或提供在家使用的更好的辅助设备也会有用。对于其他的患者可试用药物进行治疗。三环类抗抑郁药(TCA)常可有效地减轻感觉迟钝性疼痛。抗惊厥药被成功地用于治疗枪刺样或射击样疼痛以及根性痛。一些患者可在静脉试用利多卡因后获得缓解。对于感觉迟钝性疼痛阿片类药物通常是无效的，甚至通过硬膜外或鞘内给药也无效。然而当阿片类药物联合可乐定鞘内给药时，可能会更有效。当前没有商品化的好的NMDA受体拮抗剂可用于鞘内注射，但在欧洲鞘内使用氯胺酮试验获得了成功，这表明将有可能在某一天找到治疗脊髓损伤性疼痛的药物或甚至找到可以限制其产生的药物。病例报道一名腿部和臀部有射痛的28岁患者被安排到疼痛治疗中心就诊。3年前他遭
15、受了一场越野摩托车事故，造成了T4水平的损伤。就诊前6个月，他被诊断为脊髓空洞症，外科医师成功地为他施行了治疗。目前的疼痛令他残疾并妨碍了他作为轮椅竞赛者的能力，为此他接受了倡议来进行治疗。开始，他应用加巴喷丁，缓慢滴定加量直至每次口服400mg，每日3次。他报告这样控制疼痛的效果“还可以”，并且说如果错过一次服药那么射痛的频率和程度就会增加。他要求得到进一步的治疗。阿片类药物不能缓解他的疼痛，并使他昏睡以至不能比赛。尽管这样，通过上网调查后，他要求行阿片类药物鞘内注射。其接受了鞘内注射氢吗啡酮0.1mg的治疗，随后监测24小时，他反映症状没有变化。虽然向他提供了鞘内注射可乐定的试验疗法，但因
16、其要参加轮椅“铁人”竞赛而拒绝了。外科手段一直用于治疗脊髓损伤，但结果是混杂的。据报道，背根输入区损毁对治疗根性痛是有效的，但其并发症多。脊髓前柱切断术对50%的患者可缓解疼痛，然而有相当数量的患者会复发。要达到效果，脊髓前柱切断术必须在受伤位置之上2到3个脊髓水平施行，这将导致更大范围的运动和感觉缺失，而且也有可能牵涉到更大范围的自主神经纤维。对脊髓损伤性疼痛最好的治疗方法是预防。参考文献Bromm B,Sandkuhler J,Gebhart GE Nervous System Plasticity and Chronic Pain.New York:Elsevier Science,2000.Edwards CL,Sudhakar S,Scales MT,et al.Electromyographic(EMG)biofeedback in the comprehensive treatment of central pain and
