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1、淮安市机动车维修经营申 请 （核 查）表（三类汽车专项维修业户）申请人（单位）： 填 表 说 明1本表适用于淮安市机动车维修经营的申请与审批。2申请人须如实填写表中内容或提供有关材料。3填表前请仔细对照GB/T16739.22004各项条件及具体要求。4本表须用黑色墨水填写或打印，要求字迹工整。5本表一式二份，可复印或下载使用。淮安市运输管理处 制申 请 材 料 目 录序号材 料 名 称备 注1申请人基本情况2维修场地情况3维修场地方位及布局图4设备情况可用A4纸打印另附5人员情况（含证书复印件）可用A4纸打印另附6维修组织与管理制度7维修场地使用证明文件需另附8企业名称预先核准通知书需另附申
2、 请 人 基 本 情 况业户名称经营地址邮政编码经济类型法定代表人具体负责人联系方式固定电话： 手机：申请范围（在拟申请的项目后打“”）发动机修理 车身维修 电气系统维修 涂漆自动变速器修理 车身清洁维护 轮胎动平衡及修补 四轮定位检测调整 喷油泵和喷油器维修 曲轴修磨 供油系统维护及油品更换 气缸镗磨 散热器维修 空调维修 汽车装璜 汽车玻璃安装法定代表人身份证复印件粘贴处维 修 场 地 情 况项 目有关要求实有面积核查情况接 待 室明示各类证、照、主修车型、作业项目、收费单价等，并有客户休息设施停 车 场地面平整坚实，区域界定标志明显生产厂房地面平整坚实，满足设备的工位布置、生产工艺和正常
3、作业维修场地方位及布局图（可粘贴）设 备 情 况序号名 称生产厂家型号（规格）出厂编号实有数量核查数量123456789101112131415161718192021222324注：1设备的规格和数量应与生产纲领、生产工艺相适应；须提供购置凭证。2设备的技术状况应完好，满足加工、检测精度要求和使用要求。3检测设备应通过型式认定，并经有资质的计量检定机构检定合格。4允许外协的设备，应具有合法的合同书，并能证明其技术状况符合上述要求。人 员 情 况企业管理负责人姓名性别出生年月文化程度职 称从业资格证号码核查情况技术负责人维修人员姓名性别出生年月文化程度工 种从业资格证号码核查情况检验人员姓名性别出生年月文化程度检验员证号 码从业资格证号码核查情况维修组织与管理制度序号名 称具体要求实有情况核查情况1机动车维修相关标准和资料配备2各级岗位责任制建立3安全防护和消防制度建立4维修业务登记台帐建立5环境保护制度及措施建立6维修质量承诺及客户投诉电话上墙7主要收费项目及单价上墙8各工种及机电设备安全操作规程上墙行政许可机关审核意见意见：（盖 章）年 月 日核查人员签名：领导签字：1
