危险化学品建设项目设立安全审查申请书

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1、附件1受理编号:甬危立(年份)-县(市)区地区代码0000 受理日期:危险化学品品建设项项目设立立安全审查申申请书申请单位项目名称项目类型 经 办 人人联系电话填写日期受理部门受 理 人人浙江省安全全生产监监督管理理局制承 诺 书书本公司(人人)充分分认识安安全生产产工作的的极端重重要性,深深刻体会会安全设设施“三同时时”工作对对今后生生产设施施安全运运行的关关键作用用,决心心严格遵遵守国家家安全生生产相关关法律法法规,认认真按照照危险险化学品品建设项项目安全全许可实实施办法法(国国家安全全生产监监督管理理总局令令第8号号)要求求做好安安全设施施“三同时时”工作,服服从安全全生产监监督管理理部

2、门依依法监督督指导。我我单位提提供资料料真实有有效,并并承担相相应法律律责任。申请单位(盖盖章):法定代表人人(签名名):新设立企业业负责人人(签名名): 年年 月 日一、建设项项目申请请单位基基本情况况拟设立企业业申请填填写栏申请单位(暂)用名名申请单位性性质项目总投资资项目地址占地面积(亩亩)申请单位办办公地址址邮编负责人电话传真联系人电话传真项目发起单单位(人人)情况况简介已设立企业业申请填填写栏申请单位名名称地址邮编经济类型法定代表人安全生产负负责人联系人电话手机传真电话电子邮箱申请单位情情况简介介申请单位是是否设有有二个以以上的不不同厂区区?是否否有母公公司?若若有,请请分别简简介:

3、项项目设立立的厂区区名称、该该厂区主主要产品品简介,母母公司名名称、公公司情况况简介。二、建设项项目基本本情况项目名称项目类型项目地点建设项目主主要内容容及工艺艺技术来来源项目投资额额项目负责人人电话项目审批行行政部门门审批类型核准备案其他(另另附页说说明)文号建设项目规规划许可可部门文号建设项目技技术工艺艺流程简简介涉及危险化化学品品品名及数数量品名基本理化性性能指标标年活动量现场最大活活动数量量危险化学品品包装及及储运技技术要求求可能发生的的危险化化学品事事故应急急救援措措施三、建设项项目设立立安全条条件论证证报告情情况撰写单位主要编写人人姓名供职单位技术职称从事专业专业年限报告主要内内容

4、及结结论性意意见四、建设项项目可行行性研究究报告情情况编制单位电话主要编写人人姓名供职单位技术职称从事专业专业年限报告主要内内容及结结论性意意见五、建设项项目安全全预评价价报告评价机构单单位名称称联系电话地址邮编资质级别资质证书编编号法定代表人人资质范围主要编制人人姓名何种专业技技术职称称安全评价工工作资格格证书已从事过何何种专业业技术工作专业技术工工作年限限报告主要内内容及结结论性意意见六、建设项项目安全全预评价价报告评评审意见见评审组织单位联系电话评审日期评审形式或或会审地址评审组长联系电话评审专家组组成员姓名单 位位专业及职称称从事何种专专业技术工作专业技术工工作年限限专家组评审审意见另附页。七、企业主主管部门门和安监监部门对对建设项项目设立立意见企业主管部部门意见见(盖章)年 月 日县级安监部部门意见见(盖章)年 月 日市级安监部部门意见见(盖章)年 月 日1(共9页)

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