心内科常见病例分析

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1、病例分析一病例摘要男，58 岁。因主诉“发现血压高12 年，间断下肢水肿6 年，再发加重半年”就诊。患者 12 年前发现血压增高，不正规服用降压药，6 年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示 尿蛋白，按“慢性肾炎”治疗无效。2 年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1 个月，偏瘫、 不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷 公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白+ +。体格检查：T： 36.8, P： 82次/分，R： 22 次/分，BP： 160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双 下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋

2、白2+, 24小时尿蛋白定量1.65g,红细胞13/HP, 血常规：Hb110g/L,RBC3.6x1012/L，WBC8.1X109/L, N 0.69，L 0.29，E 0.02，血 BUN8.8mmol/L。诊断高血压病 2 级（极高危组）伴肾损害 诊断依据1. 有原发性高血压病史，病程5年，程度150/100mmHg；2. 有持续性蛋白尿；3. 有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4. 肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；5. 除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1. 眼底检查。2. 有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别诊断慢性

3、肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（+ + + ），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。治疗措施1. 有效控制系统性高血压 去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管 紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素11（AII）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类 药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130/ 80-85mmHg）。2. 抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，

4、保护残存肾单位。常用药物：福 辛普利和苯那普利等。 ARB :作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性， 61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因 登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动 即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。 一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀 加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发 心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40

5、 年，不饮酒。查体：T37.1C, P72次/分，R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作，半卧位，口唇轻度 发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音， 心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻116级收缩期吹风样杂音；腹软，肝 肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢 明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7X109/L, 尿蛋白（+ + ）,比重 1.016，镜检（-）, BUN： 7.0mmol/L, Cr： 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L， T

6、BIL： 19.6umol/L.诊断1. 高血压性心脏病 心房纤颤，心功能 IV 级2. 高血压病III期（2级，极高危险组）3. 肺部感染诊断依据1. 高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右 心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大， 心律不整，心率脉率。2. 高血压病III期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg ）； 现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级。3. 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。进一步检查1. 心电图、超声心动图。2. X线胸片，必要时胸部CT。3.

7、 腹部 B 超。4. 血 A/G， 血 K+， Na+， Cl-。鉴别诊断1. 冠心病2. 扩张性心肌病3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1. 病因治疗：合理应用降血压药。2. 心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3. 对症治疗：控制感染等。病例分析三病例摘要男性， 60 岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左 肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘 油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有 高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史，无药物过敏史

8、，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5C, P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg, 般情况好，无皮疹，浅表 淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹 平软，肝脾未触及，下肢不肿。诊断1冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能I级2. 高血压病III期（3级，极高危险组）诊断依据1. 冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心 绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。2. 高血压病III期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压180 mm

9、Hg） 而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。进一步检查1. 心绞痛时描记心电图或作 Holter。2. 病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像。3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。4. 眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。鉴别诊断1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夹层动脉瘤治疗原则1. 休息，低盐低脂饮食，心电监护。2药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B受体阻滞剂等药。3疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PCI治疗。病例分析四病例摘要男性， 65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，

10、自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6 年，最高 血压160/100mmHg,未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏 史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37C, P100次/分, R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全 身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次/ 分，律齐，心尖部II/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软, 肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L，WBC9.6X109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴2

11、6%，单核2%，plt250X109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-）,镜检（-）诊断1. 冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。2. 高血压病III期（1级，极高危险组）3. 2型糖尿病诊断依据1. 老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。2. 有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。3. 高血压病III期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。进一步检查1. 心电图、心肌酶谱。2. 床旁胸片、超声心动图。3. 血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。 鉴别诊断1.心绞痛2. 高血压心脏病3. 夹层动脉瘤治疗原则1. 心电监护和一般治疗

12、：包括吸氧等。2. 治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3. 溶栓和抗凝治疗。4. 糖尿病治疗可加用胰岛素。5. 高血压暂不处理，注意观察。病例分析五病例摘要男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然 感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕 吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天1包查体：T36.8C, P100次/分，R20次/分,BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静

13、脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4,肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Killip I级 诊断依据1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。3查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。 进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化。2. 化验心肌酶谱。3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。4. 化验血脂、血糖、肾功。5. 恢复期作运动核素心

14、肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状 动脉造影与介入性治疗。鉴别诊断1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎治疗原则1. 绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓 治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4. 有条件和必要时行介入治疗。病例分析六病例摘要女性， 58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前， 在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，

15、休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降， 稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”， 服药疗效不好。1 个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面 及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗， 8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年， 不饮酒。查体：T 37.1C, P 92次/分, R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻 度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿 啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻III/6级收缩期吹风样杂音； 腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征()，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱； 双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7X109/L,尿蛋白(土)，比重 1.016，镜检(-), BUN 7.0mmol/L, Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L TBIL 19.6umol/L。 诊断1