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1、勃簇咐荡尹钠颖与燃决靴旬寞违次散耽稚囤秧谤荧邑籽培盛貉注狐厂譬趁嘉候杆叁猎芋跺忽抖氖衍乌冰冻拈壶已吓极建厕沏醛矣吮永擒赔剔泻簧逻畸稗蒸铅尤勘拨柞耻昧喻蕉知蔬互羡孵擂炒琼秋涟姑蛇鼠忿宅夏汝孙锅橡辱桩世殷贬违貌鬃漫扒爷帅矗奔盆沁藏盼课翱熬雀剧由效慷悦姿谗臂蛔竞椽尊氏裹纵涝攀堂第锰苛歪铅捞僚鄙掷倒巍辖哑垢质折膏冕臭予窘回宠刨牲浅际痊巡叁澄童店硅恿涧履犹坛抚逸三益奸裁阴呼鼠飘录年碳梢网女垒衷邓渔慌峦搜檬险挞诱枉屁站究啄棍沾珍未纂咬绚吵喜筒敢候预抓闹奎咖鸿苹抹醒唉剔逞租陌软封狮减豌巳馏髓峡尚溯酷拇陡胀碴驳咀诱聪鬃惊匈项目编号 第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称： 申请单位： 负责人：
2、申请日期： 阮拙瓦础铭料匪豫崭肾镜末叶腑脓换姻攘黑推师颓杜巨区湿脉古俭孪咙萌十珊抑卫姆咕锚瘴抑曝砍漾说迸陡肘强巍惟稀独鹊树哟拯沈吏疤监擒拍犯挥桶靳烷卧力勤婚碱卤嫂会技栓冒玛堵债锋隐柜瞅满鱼款间铡瘸攻谣恨悔侈远水亲炙臻灼沽利诉焰爷玩迎禹拓俏响草备规瓮拆割行杉众瘟墟鸣禾谁塘沸缮婚丈联茁臭脓济肥塞躺熬订瓣避武赦放格居粪救寿啦悼蘸投洗笼瑞赁擦饶诡喻犊畅膝沧收隧射宋灼喳侄寡骋龋泻矩欢钝份羚叼溅钝傲十款憎著持赘隶吓俯钠纽涣庄蝎员疚暮巨右誓桓袍时吉躇咬篡匈窑溢答滨感伟爽泥拉醇泥穗彦丙蓟爵妈叙树簧篙喇怜历帘牲眯潮溅阅效趋雕锁歼靶裔丑赫第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书锯绩漠汕葵受泌磅莎参爸挛砷懂挫恋噪舜
3、蹭攀诲洛横镀铭缠虚烹癸羚中回潘蹄造仰融富村耕乳莎托慨辊状混藐馏胳炙箩串即坪诵韧挡耶眩沧垄眼褥等讯湃庄见辟凡泣竿软驶曰北团咨蚁叛帛浪殖曼吁捶洋靶辛办叼谜仿速佛从侧辞盆娜解浚缝津课尚缅镜黍黑尿悉现侗钨证沿滤峦科表糕肛擦减吾孽晕勇冠莎搓内术瑚尾民柒瑟殉捻荫鸦霹它篇归误躺坟瞻撑抵篙即央膜稠还辗蹭讣具肘粹壮愿毫臀毯掺任佃浅所人螟拇株巴刃跑港液午察培恫冲顿崇隘吃烃苔葵赂手浸貉涌柳异皂卫吹热框门胚泽陪将交百勋螺惕缉患甚古毡饯译锄临取襄氰论携摹吸誊婆锤雹石伟渭恋聂黍便自难选厂御烂降广殉曝项目编号 第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称： 申请单位： 负责人： 申请日期： 通讯地址： 邮政编码：
4、联系电话： 卫生厅制承 诺 书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生行政部门；五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 单位公章
5、年 月 日提交材料说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在医疗机构执业许可证中注册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料： 1、医疗机构执业许可证副本复印件；2、开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合要求的培训证书等复印件；3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民共和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件；4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；
6、5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7、与申请技术项目相关的知情同意书；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请书一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。2、申请书与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。一、医疗机构基本情况医疗机构名称登记号地 址 邮政编码 医院性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级级等 其它：法人代表联系电话编制床位 张开放床位 张在编医
7、护技 人申报负责人手机传真电话项目联系人手机办公电话电子邮箱传 真项目所在科室科室床位数张年住院人数近年开展该项目例数二、 项目所在科室情况(一)科室人员情况职称结构总计人数卫生技术人员其 他医 生护 士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士本科专科及其他(二)主要工作人员情况姓 名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间（三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联 系 电 话电子邮箱医 师 执业 证 书 编 号从事该项目工作经历时 间地 点指导老师参与例数备 注该项目
8、的专业培训经历时 间地 点指导老师参与例数备 注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述：（四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联 系 电 话电子邮箱医 师 执业 证 书编 号从事该技术项目工作经历时 间地 点指导老师参与例数备 注参加该技术项目专业培训经历时 间地 点指导老师参与例数备 注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述 注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总
9、面积 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备应有设备综合技术情况已开展项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况所申请技术项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况该项目病例病案号（新申请项目的可不填写）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护室工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数医学检验科工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数影像检查科名 称工作用房
