《医疗质量持续改进大全》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量持续改进大全（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!医疗质量持续改进大全 检查标准1。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改进措施。全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。 检查标准2。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 考核方法及改进措施。各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，
2、按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。 检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 考核方法及改进措施。各手术科室应建立围手术期质量控制的工作
3、规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。 检查标准4。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 考核方法及改进措施。麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。 检查标准5。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法
4、及改进措施。明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准6。落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施。严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、
5、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。 检查标准7。规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 考核方法及改进措施。按照抗菌药物临床应用指导原则及济南市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。 检查标准8：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须80%。
6、规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。 检查标准9：采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊 断及处理意见，积极备术。 （三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准1。门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。 考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标： （1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待
7、时间10分钟； （2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间30分钟；（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时。 改进措施： （1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。 （2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。 （3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 （4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。检查标准2：有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 考核方法： （1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以
8、抽查门诊病历为主。 （2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。 （2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。 检查标准3。依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 考核方法： （1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。 （3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。 改进措施： （1
9、）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率60%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。 （4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。 检查标准4。建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。 考核方法： （1）查看门诊质控组织。 （2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施： （1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量
10、监控措施和记录。 （3）设立门诊管理关键性指标：门诊量；病人投诉情况；门诊患者满意度统计表；各专业医生日工作量一览表；副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。检查标准5：制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 考核方法。查看门诊就诊病人紧急情况处理预案及调度备案。 改进措施： 定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 检查标准6。开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 考核方法： （1）开设糖尿病、老年病、高血压、营养
11、、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。 （2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度90。 改进措施： （1）进一步加强疼痛、心理咨询、营养等专病门诊，新开设糖尿病、老年病、高血压专病门诊。 （2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。 （3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。 检查标准7：严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法： （1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病
12、报告率100。改进措施： （1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。 （2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。 第二篇：医疗质量持续改进汇报老河口市第一医院 2021年度医疗质量持续改进工作汇报 2021年，是院党委确定的“细节管理年”，我们以“二级综合医院管理评审复核”和“医疗质量荆楚行活动”为依托，紧紧围绕细节管理这一主题，加强医疗质量控制与管理，规范医疗服务行为，使我院的医疗质量逐步改进，也使医院的整体医疗工作迈上了一个新台阶。 一、严格依法执业，确保
13、医疗安全。 1、我们对临床、医技科室工作人员进行了梳理，所有未取得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。 2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、查处跨科收治病人和跨科手术现象。 3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准，需请上级医院专家教授来院会诊手术必须到医务科备案。 二、严格医疗质量控制与管理。 1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责；每月医务科出一期医疗质量通报，奖优罚劣；每半年召开一次质控工作会，商讨质量问题。 2、严格医疗核心制度落实。去年我们重点抓了首诊医师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院
14、5分钟内必须开始处置 病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还要在周 六、周日进行夜查房，并纳入考核；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论，一周未确诊必须提请院内大会诊，去年，医务科共组织全院大会诊130人次；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度，重大疑难
15、手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。严格危急值报告制度，及时处理危急情况；严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。 3、加强对重点部门的质量和安全管理，急诊室、儿科icu、产房、icu病房、透析室、手术室是我院质量管理的要害部门，对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质量和安全管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科室进行查 房，查找不安全因素，积极整改。 4、加强急诊科及120的管理。一是要加强院前急救工作，急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好
