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1、*医院“三好一满意”活动2012年工作任务分解量化指标按照全国医疗卫生系统“三好一满意”活动201年1工作任务分解量化指标，结合河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动考核评价细则制定本指标体系。一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”（一）推行预约诊疗服务。开展多种方式预约诊疗，力争到20年底，城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20，%本地患者复诊预约率达到50，%其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60。%（二）优化医院门急诊环境和流程。1. 合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程。挂号、划价、收费、取药等服务窗
2、口等候时间分钟。2. 适时推行“先诊疗，后结算”模式。努力实现卫生部“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数的目标。超声自检查开始到出具结果时间分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间分钟。4超提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式。（三）广泛开展便民门诊服务。医院强力推行无假日门
3、诊，门诊弹性工作制度，开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间，方便患者就诊。（四）优质护理服务。1超医院全面推行优质护理服务。2超落实河南省优质护理服务“十化”评价标准（试行），做好“十化”标准的贯彻，创新开展更多形式的护理服务，为群众提供更加安全、专业、全程、优质的护理服务。3. 优质护理服务任务落实。落实责任制整体护理。责任护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担。（五）继续实施推进同级医疗机构检查、检验结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，继续实施同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理
4、检查，降低患者就诊费用。互认项目包括医学检验和医学影像2大类。1. 临床检验项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。互认项目至少要包括：（1）临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。（）临床免疫至少项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（、定量测定）、前列腺特异性抗原（）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。（）临床微生物：细菌分型。（4）临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合
5、要求，诊断明确，临床无异议。2. 医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的项目，互认项目至少要包括：（）普通放射线检查，包括普通平片、，片质达到甲级。（）使用乙类大型医用设备的检查项目，包括、等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求。（六）深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步建立完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合鹤壁市情、医院院情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。医院力争达到组织志愿者服务人次小时年。（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制
6、。规范医疗纠纷处理流程，每例纠纷处理后分析讲评率100，三%月结清率100，处%理反馈率不低于90。%二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实病历书写基本规范和手术安全核对制度，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。达到：1. 法定传染病报告率100。医疗质量安全事件报告率。3. 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100。4. 完成政府指令性任务比例100。院内
7、急会诊到位时间分钟。急诊留观时间小时。急救物品完好率。甲级病历率0。平均住院日天。择期手术患者术前平均住院日天。11病平床使用率85-9。3%病床周转次数次/年。基础护理合格率。危重患者护理合格率。15医平疗器械消毒灭菌合格率1。16手平术安全核查率1。%17术.前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100。%18普.通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例。（二）健全医疗质量管理与控制体系。医院医疗质量管理委员会，每年度举行医疗文书质量展评一次，每季度督导医院质量一次，质控医生按期培训、考核，科室质控组织每病例审核、层层落实，严把病例质量关。卫生部要求的常见重点病种病例信息登
8、记比例不低于95。（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。1. 认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。（1）临床路径管理覆盖范围。在201年1启动13个专业，66个病种完成90例9的基础上，超额完成河南省卫生厅规定的病种例数。（2）临床路径管理入组比例。各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50，%入组后完成率不低于70。%（3）质量管理与控制。效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡
9、率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。2. 落实临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。力争达到：（）入出院诊断符合率。（）手术前后诊断符合率。（）临床主要诊断、病理诊断符合率。（）检查阳性率。()检查阳性率。()大型光机检查阳性率。()急危重症抢救成功率。()治愈好转率。()清洁手术切口甲级愈合率。()清洁手术切口
10、感染率%。()麻醉死亡率%2()处方合格率W。()医院感染现患率0。()医院感染现患调查实查率W。()临床化学室间质评全年平均及格()()血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数)。()免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上。()细菌室间质评全年鉴定正确率W。()药品收入占医疗总收入比例l。()抗菌药物品种不超过种。()抗菌药物占药品收入比例不超过0(2)2同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂)-种2。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。(2)3抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过。个品规，注射剂型不超过8个品规，
11、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过。个品种(“一品两规”)。(2)4抗菌药物供应目录调整周期不短于)年。每次调整后应当在全院公示(公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格)，并向卫生局备案。(2)5住院患者抗菌药物使用率不超过60。%(2)6门诊患者抗菌药物处方比例不超过20。%()抗菌药物使用强度力争控制在以下。()类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过0(2)9住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至小时。()类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过小时。(31)接受抗菌药物治疗住院患
12、者微生物检验样本送检率不低于()开展成分输血比例。()输血适应证合格率。3. 加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度，二级以上医疗技术准入率。严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为。按照医疗机构操作规范、临床诊疗指南等相关技术性文件，严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20。冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施。4. 对口支援任务完成率10。0%三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”(一)继续加大医德医风教育力度
13、。1.继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育。2加强职业道德、纪律法制和医学伦理教育，打牢医务人员思想道德底线。3.继续深入组织学习刑法修正案(六)和最高人民法院、最高人民检察院关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见，教育覆盖面达到10。0%（二）制定完善医德医风制度规范。1.认真贯彻卫生部医疗机构从业人员行为规范，学习河南省医务人员规范服务守则，医务人员知晓率达到100。%2. 落实卫生部关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见，做好反腐倡廉工作。3. 落实执业医师法等医疗卫生法律
14、法规中有关罚则条款的实施办法，切实加大对违法违纪行为的惩戒处罚力度。4. 继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。医院100实%行医德考评制度的内容。（三）坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医院工作环境。贯彻落实医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理办法。四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，继续以开展
15、民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护职工利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。积极探索建立科学的卫生行风评价机制，客观公正地反映卫生行风状况。全面推行医院院务公开制度，重大事项100实%行院务公开。推动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。（一）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度。（二）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度。（三）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（四）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。（五）患者、医务人员对医院后勤服务满意度。（六）已出院患者对医疗服务满意度。七门诊满意度。#
