《新版职业健康检查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新版职业健康检查表（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、编号姓名身份证号联系电话单位填表日期：类 别： 上 岗 前：（ ）在岗期间：（ ）离 岗 时：（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表一、职业史（由受检查本人填写）：起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施二、既往史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：初潮：岁经期：（）天停经年龄：岁周期：（）天五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。六、烟酒史：不吸烟口偶吸烟口经常吸烟口（）包/天，共年；不饮酒口偶饮酒口经常饮酒口()ml/天，共年；（在适合你的项目内划“厂）七、其它：八、症状项目有无持续时间项目有无持续时间1头痛3
2、5气短2头（晕）昏36胸闷3眩晕37胸痛4失眠38咳嗽5嗜睡39咳痰6多梦40咯血7记忆力减退41哮喘8易激动42心悸9疲乏无力43心前区不适10低热44食欲减退11盗汗45消瘦12多汗46恶心13全身酸痛47呕吐14性欲减退48腹水15礼物模糊49腹痛16视力下降50肝区痛17眼痛51腹泻18羞眠52便秘19流泪53尿频20嗅觉减退54尿急21鼻干55尿血22鼻堵56皮下出血23流鼻血57皮肤瘙痒24流涕58皮疹25耳鸣59浮肿26耳聋60脱发27 口渴61关节痛28流涎62四肢麻木29牙痛63动作不灵活30牙齿松动64月经异常31刷牙出血6532 口腔异味6633 口腔溃疡6734咽痛68
3、医生签名：陈运荣年 月日说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。2、持续时间用年或月表述。九、体征项目检查结果检查医师（签字）备注一般 情况一般状况正常杨守文脉率次/分血压/mmHg五官视力裸视LR严开武矫正LR晶体正常眼底正常外耳正常听力左5右5鼻正常口腔正常咽喉正常内科V心脏正常陈运荣肺正常肝正常脾正常外科甲状腺正常杨守文浅表淋巴结正常皮肤粘膜正常神经 系统皮肤划纹症正常陈运荣膝反射正常跟腱反射正常肌力正常肌张力正常共济运动正常感觉异常正常三颤正常病理反射正常其他十、化验及其它检查项目检查结果检查医师（签字）备注血V白细胞x 109/L金汝艳红细胞XIO12/L血小板X
4、109/L血红蛋白g/L中性淋巴单核血：铅/锌卟啉原全血：胆碱酯酶尿 V尿蛋白金汝艳红细胞白细胞管型尿：铅汞砷镉氟锰尿：5氟基乙酰丙酸肝功 能VSGPT金汝艳HBsAg肺功 能VFVC%陈运荣FEVFEV/FVC%心电 图V赵正兴B超V肝赵正兴胆脾胸部 X线V赵正兴其他一、化验单结果及医师评语：中华人民共和国职业病防治法摘录第四条 劳动者依法享有职业卫生保护的权利。用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采 取措施保障劳动者获得职业卫生保护。第十四条 用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病 预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。
5、第三十四条 用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程 中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合 同中写明，不得隐瞒或者欺骗。第三十七条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保 存。第四十八条 用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害 接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和 督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。第五十六条 医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人 单位。用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观 察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。第五十九条 职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的 权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。第六十条 劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和 生活保障由该用人单位承担。
