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机动车驾驶证遗失声明书声明人性别出生日期年月日住址：身份证号：本人因驾驶证 丢失，被盗，其他等原因，特申请到贵所补发驾驶证，若本人违反中华人民共和国公安部令（第123 号）第五十四条（第三款： 机动车驾驶人补领机动车驾驶证后，原机动车驾驶证作废，不得继续使用。第四款：机动车驾驶证被依法扣押、扣留或者暂扣期间， 机动车驾驶人不得申请补发。第五款： 机动车驾驶人违反本条第三款规定继续使用原机动车驾驶证的，由公安机关交通管理部门处二十元以上二百元以下罚款，并收回原机动车驾驶证。机动车驾驶人违反本条第四款规定，采用隐瞒、欺骗手段补领机动车驾驶证的，由公安机关交通管理部门处二百元以上五百元以下罚款，并收回补领的机动车驾驶证。）愿承担相关法律责任。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。声明人及代理人对申请材料的真实性有效性负责。特此声明声明人签字：代理人签字：年月日
