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1、血透室质量持续改进制度电子版1.工作人员必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。2.工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，须说明去向。3.热情接待病人，耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。4.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。5.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。6.严格查对制度，护士执行医嘱要三查八对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
2、7.工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。8.科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。9.当天完成血透机消毒清洗工作。做二班时，换班前，血透机必须经过过氧乙酸消毒，更换床单。水处理间规章制度1.水处理间设定在清洁区。2.保持地面清洁，每天进行空气有效消毒。_节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。4.注意安全，谢绝外人进出水处理间，每天工作结束后及时关闭水泵电源，水处理间锁门。5.根据用水量和处理水质情况，确定每周对前处理设备的反冲频率并记录。6.水处理设备的脱钙、消毒程序按厂家要求进行。7.水滤过芯更换根
3、据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。8.建立“水处理设备管理、运行、使用、维护登记本”，记录内容包括出厂信息、操作运转、维修记录及定期消毒等，对水处理设备进行规范管理。9.建立“处理水质量监控登记本”，每日及每周对透析用水的电导度、硬度、氯含量等进行登记。10.每月、每_月进行水处理设备的细菌培养和内毒素检测，每年进行化学污染物的检测，水质应符合国家血液透析和相关治疗用水（yy0572-_）行业标准。血透室患者接诊制度1.建立合理、规范的透析患者接诊流程。2.实行患者实名管理制度，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。3.初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关
4、检查。4.对于发热的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报院方。5.详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。6.建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。7.严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。8.建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。血透室消毒隔离制度1.血液透析室分为清洁区、半污染区和污染区。2.血液透析室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室，更换专门的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定区域换工作鞋后方能进入透析室。血液透析室工作用
5、鞋一律不准外穿。进入污染区必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。除检查人员外，非本科工作人员谢绝进入血液透析室。3.病人从专门的病人通道进入候诊区，更换拖鞋后进入血透室。4.新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。每隔_个月再进行肝炎病毒标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。5.乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作医疗车。护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有醒目的标识。6.在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作应
6、该严格遵守中华人民共和国卫生部_年颁发的有关医务人员手卫生规范。7.治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。8.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。9.每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时，应对透析机外部进行初步的消毒，采用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。如有血液污染到透析机表面，首先用含有效氯1500mg/l消毒液的一次性抹布擦拭污染的血液并弃之，再用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。10.每班透析结束按厂家要求对机器内部管路进行消毒。11.病人床单、被套、枕套一用一更换，换下后放入专门的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人发放一双，不混用，每周1：100含氯
7、消毒液浸泡消毒。12.所有血路管均一次性使用；传染病人的透析器一次性使用。透析管路预充后必须在_小时内使用，超过时间必须重新预充。13.废弃的一次性医疗垃圾分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送到指定的医疗垃圾处理地点。14.治疗准备室、透析治疗室内应清洁、干燥，地面每日用1：200含氯消毒液湿式清扫_次，每天治疗结束后应空气消毒_小时，并做好记录。清晨病人透析前开窗通风_小时。15.血压计袖带、血管钳每周用1。100含氯消毒液浸泡消毒一次。氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗消毒，做到一人一换。16.工作人员应每_年组织体检一次，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。血透室质量持续改进制度电
8、子版（二）1.严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故，防止交叉感染，保证机器正常运行。2.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。3.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。4.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。5.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常运行。6.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证.有把握、有准备。7.遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。8.保持室内肃静，不在室内
9、会客，不高声喧哗。9、进入透析室必须衣帽整齐，更换拖鞋，严格出入流程。10、严格限制家属的探视，保持透析室环境整洁，空气清新。11、掌握患者的详细病情，密切观察病情变化，掌握治疗经过、特殊处理及治疗反应。12、按健康宣教执行单积极做好宣教工作，记录并签名。13、严格执行各组组长的职责，实行分工负责制。透析液和透析用水质量检测制度一、做好水处理设备的维护与保养。二、做好透析用水水质和透析液的监控：1、透析用水每月进行_次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。3
10、、每月进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合要求。血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、保证血透病历的完整性，_份完整的血透病历包括血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、
11、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，每月_次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间。6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。接诊制度1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。2、告
12、知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液透析室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和剂量、透析频率等。5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。6、如果病人血压明显低于基础血压或严重高血压时，护士不能擅自上机，要请示医生，进行处理。血透室消毒隔离工作制度1、保持清洁整齐，布局合理，严格区分清洁区、污染区。2、进入透析间、治疗室、水处理室，必须衣帽整
13、齐，非工作人员和家属不得进入血透中心。3、透析治疗室和透析准备室应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒。4、透析用水每月监测细菌含量_次，透析用水及透析液内毒素检测至少每_个月_次，化学污染物情况至少每年测定_次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行_次，5、为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部等）及地面进行擦洗消毒。6、明显被污染的表面应使用含有至少1500mg/l的含氯消毒剂消毒后，再用500mg/l的消毒液擦拭并清洗。7、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对
14、固定。8、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于hbsag、hbsab及hbcab均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于hbv抗原阳性患者应进一步行hbv-dna及肝功能指标的检测；对于hcv抗体阳性的患者，应进一步行hcv-rna及肝功能指标的检测。至少每_个月复查传染病指标。9、透析管路预冲后必须4h内使用，否则要重新预冲。10、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。11、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。12、工作人员肝功能全套检查为正常者方可入室工作，进入透
15、析间不得随意外出，减少污染。13、废弃的一次性物品按医疗废物处理要求处理血透机的维护保养1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒，。4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液ph值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。血透室水处理间的规章制度1、处理间环境应清洁、整齐、无杂物。2、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。3、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。4、水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。水处理系统的运行与保养规章制度1、水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备
