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1、峡江县人民医院关于外带药物在本院治疗的医患协议书尊敬的患者(或家属):您好!您口头申请要求我院为您进行外带药物治疗。鉴于用药治疗具有很大的风险,因 此现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬 请及时提出,您将会得到详细的解答。第一条 任何药物都有一定的副作用。由于本院无法查清药物的来源和质量,原则上不予用药 鉴于您的强烈要求,自愿承担药物带来的一切后果。故我院严格按照用药的原则(三查八对 一注意)、无菌操作等进行用药。第二条 药物治疗具有较大的风险,常见的不良反应包括:输液反应(含迟缓反应)、过敏性 休克、局部刺激、出血或感染等等,严重时可危及生命。护士将
2、严格遵守操作规程,将上述 风险降至最低程度,但无法承诺完全避免。第三条如果您在用药过程中出现心慌、憋气、寒战、搔痒、局部皮下血月中或组织水月中等情况, 请您及家属立即告知护士或医生,或立即转送医院。(费用患者自己承担)第四条 在用药过程中,请您不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现 急性心力衰竭或其他问题。第五条 遇到药物的一切反应 与本院无关,但是本院会尽最大努力处理抢救,但需支付抢救费 (包括抢救时采用的医疗、检查、药品、氧气等)。患者再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,愿意承担其各项 责任。对于我提出的问题,医生护士已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行外带用药治疗,愿承担可能发生的各种风险。签字即生效。医生/护士签字:用药时间:年 月 日 时 分患者(或代理人)签字:年 月 日【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文 章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】精品文档交流