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1、创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日住 院 记 录之樊仲川亿创作仓I作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日婚姻：已婚 职业：无业年龄：31 岁性 别 ： 女 民 族 ： 汉 族 病史陈述者：患者自己主诉：间断性右下腹痛伴月经异常 2 年，加重 1 月余。现病史：患者近 2 年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月 经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不克不及活动，休息或热敷 下腹可缓解，最长持续 40 分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏 力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近 1 月余，患者 自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行黑 色 B 超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于
2、我 院，行 B超提示：右卵巢囊肿-巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期 2-3 天，量少，色暗，近 2 年来月经更短， 有时经期 2 天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后 加重，外阴瘙痒 1 月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过 敏，自行停药。近 1 周患者因外出方便清洁自觉白带浑浊，呈 “豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来， 患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病 史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日 认输血史，否认药物食物过敏史
3、。个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物 接触史，否认疫区疫水接触史。月经婚育史：13 (2-3/28)XXXX-X-X, G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫发生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。体格检查T 36.4C, P70 次/分，R 18 次/分，BP100/70mmHg, BMI24kg/m?发育正常,营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步 入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤无黄染、惨白、发绀, 无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。全身浅表淋 凑趣未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,头颅无压痛；眼
4、睑无水肿、下垂,眼球无凸出、凹陷,各向运动充分,无震颤, 结膜无惨白,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大 正圆，直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常 分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,各副鼻窦无压痛； 口唇无惨白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤， 咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈 静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及 颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤 对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第IX肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜 摩擦音。心前区无异
5、常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及 震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律不齐，心率 70 次/分，第一心音强弱不等，P2A2，各瓣膜区未闻及杂音及附加 音。周围血管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长约 8cm 疤 痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧 张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠 鸣音 3 次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、 叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。关节无红肿、强直 及畸形，无肌肉压痛、萎缩。双下肢轻度水肿，双侧 Babinski 征 （-）。专科检查 外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠
6、白 带从宫口流出，无异味，清洁度III度，无滴虫，微生态检查可见 假丝酵母菌芽孢及菌丝 TCT 无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫 体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。辅助检查B 超：右卵巢囊肿-巧囊？左卵巢内钙化区 宫内节育器 初步诊断：右卵巢附件肿物-巧囊？ 盆腔子宫内膜异位症？阴阴道假丝酵母菌病内节育器宫产术后 首次病程日志一、病例特点：1、患者 31岁青年女性，慢性病程。2、主因“间断性右下腹痛2年，加重1 月余”入院。患者近 2 年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经及前后加重，有 时疼痛剧烈，不克不及活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续 40 分钟。近 1 月余
7、，患者自觉疼痛程度和频率增加，遂就诊于我 院。患者平素月经时间 2-3 天，量少，色暗，近 2 年来月经更 短，有时经期 2 天结束，量更少。非月经期白带中有血丝，有血 腥味，同房后加重。外阴瘙痒 1 月余，白带呈“豆腐渣样”伴异 味加重 1 周。3、既往史： 9 年前行剖宫产，青霉素、先锋过敏，自述对玉 米须过敏。4、专科检查：外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白 色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度III度，无滴虫，微 生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝 TCT 无异常。宫颈未产型， 可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。 双附件未及。5、辅助检查：右卵巢囊肿-巧囊
8、？左卵巢内钙化区，宫内 节育器。二、诊断及鉴别诊断：1、右卵巢附件肿物-巧囊？:患者育龄女性，慢性右下腹痛 2年，于月经期前后加重，B超提示：右卵巢附件肿物-巧囊？ 应结合术中及病理明确诊断。需与以下疾病鉴别： （1）盆腔炎性 疾病：患者曾行剖宫产一次，刮宫一次，是盆腔炎性疾病的高危 因素。患者下腹痛，多为持续性隐痛，活动后加重，阴道不规则 流血淋漓不尽均支持该诊断，应进一步完善CRP、ESR、宫颈淋病 奈瑟菌或衣原体检查，并结合术中及术后病理明确诊断。（ 2）盆 腔淤血综合征:患者育龄妇女，慢性右下腹痛 2 年，于月经期前后 加重，近 2 年来月经量较前减少，有流产史，妇科检查未见明显 异常
9、，结合术中及病理明确诊断。（3）包裹性积液：患者 9 年前 行剖宫产，慢性右下腹痛 2 年，不克不及排除术后粘连后盆腔形 成包裹性积液，引发慢性疼痛。可结合腹部 B 超、术中及病理明 确诊断。（ 4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛 2 年，白带中有血丝伴异味 2 年，超声示：右卵巢囊肿-巧囊？左 卵巢内钙化区，不克不及排除晚期妇科癌肿，可结合术中及病理 明确诊断。2、盆腔子宫内膜异位症？：根据该患者病史、查体及辅助检 查，盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿发生的主要原因，若巧囊 诊断成立，盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。具体鉴别如 前述。3、外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒 1 月余，白带呈“豆腐 渣样”伴异味加重 1 周。阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠 白带从宫口流出，无异味，清洁度III度，无滴虫，微生态检查可 见假丝酵母菌芽孢及菌丝，诊断基本明确。4、宫内节育器：病史及超声提供，诊断明确。5、剖宫产术后：病史提供，诊断明确。三、诊疗计划：1、完善血、尿、便惯例， 凝血， 生化， 感筛， 胸片， 心电 图，CA125, AFP,HCG。2、尿妊免、CRP、ESR3、腹腔镜探查,术中取病理。仓作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
