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1、医院感染工作制度格式版管理制度。二、对全院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。三、不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：1、类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。2、类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。23、类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm。
2、类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。四、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇科门诊人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关，流动水洗手。洗手液和干手设施避免二次污染。五、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。六、手卫生方法。医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手，在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。七、外科洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。八、一般洗手后使用一次性纸抽擦手或干手器。九、每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监
3、测，怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。十、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、医院感染管理科须认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理和临床应用的监督检查职责。三、医院采购的一次性无菌医疗用品须证件齐全，并建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。四、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外，还需查验每箱（包）产品
4、的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。五、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标176淄博市中心医院医院感染工作制度格式版（二）如。破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。7、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。8、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细
5、菌培养一次（包括空气、物体表面、医务人员手和灭菌后的物品），灭菌后物品不得检出任何微生物。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置，有记录。9、高压灭菌器：工艺监测：每锅进行，有记录。化学监测：每包进行。生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。b-d试验：每天灭菌前进行，有记录。所有高压灭菌物品均用_m指示胶带固定封口。10、紫外线监测：日常监测：记录使用时间、累计照射时间并签名。强度监测：半年一次。使用中的灯管70uwcm2。灯管每半月用_酒精擦拭一次，有记录。11、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素
6、影响：棉布包装材料和开启式容器。温度25以下、相对湿度为40-_%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关规定和产品说明书执行。12、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。13、手术间各门在手术过程应当关闭，尽量减少人员的出入。14、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。15、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。16、手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。17、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。18、进入手术部洁净区域的物品、药品
7、应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。19、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前_分钟开启，手术结束后_分钟关闭。二、供应室护理消毒隔离管理制度1、严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，采用由“污”到“洁”的工作流程，不交叉、不逆行。2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。3、供应室检查包装区、无菌物品存放区的台面和地面每日清洁擦拭_次；去污区的台面和地面每日清洁消毒_次。各工作区的拖布应注明区域标记，分开使用。4、回收污染物品与发放无菌物品
8、应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车及时用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。6、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。172淄博市中心医院医院感染工作制度格式版（三）五、病区监护室消毒隔离制度1、工作人员进入监护室按规定着装。2、清洁及污染区域划分明确。3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。4、接触病人或操作前后都要洗手。5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。6、监护室保持环境整洁、地面清洁，病室环境应保持通风状态，有定期的消毒措施（
9、空气消毒机每日_次，每次_小时；_%过氧乙酸（a液b液混合_小时后的），_ml/m3熏蒸_小时，每月一次；遇有特殊污染时及时消毒）。7、每天用消毒液擦地。各室拖布分开，有标记。8、icu各病室、治疗室、处置室每月做空气、物体表面、工作人员手、消毒液及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。9、每日清洁床单位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。10、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。11、专人专用物品包括下列各项。引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、听诊器、体温计、尿桶、牙垫
10、、止血带、餐具。12、医用垃圾与生活垃圾必须分开。13、按要求定时更换呼吸机管道，及时消毒处理后备用。14、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换_次。15、吸氧、雾化装置专人专用，每天清洁消毒。体温表一人一支，用后及时消毒，盛放体温表的容器每周高压灭菌一次。16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清洁消毒。17、在病人转出、死亡后及时对病人单位进行终末消毒。18、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。六、传染病病人消毒隔离制度1、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病
11、房，也不得给他人使用。2、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。3、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，一次一件或在病室门口正确悬挂。接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。4、严格遵守无菌技术操作规程，抽血、静脉输液等有创操作时，戴双层橡胶手套。5、针头放入锐器盒中，输液管路、敷料、患者用过物品分别放入双层专用垃圾袋，及时密封，并有标识。174淄博市中心医院医院感染工作制度格式版（四）一、医院要认
12、真贯彻执行医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例、医疗机构医务人员手卫生规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等有关规定。二、定期讨论在医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录。三、制定完善医院感染管理制度与监控措施，并对临床医院感染管理情况进行监督检查。四、定期考核医务人员消毒隔离操作技术和医院感染管理指标的完成情况，并及时通报。五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。六、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。要加强感染性疾病科、口腔科、手术室
13、、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。七、执行抗菌药物临床应用指导原则，与相关部门积极合作，参与抗菌药物临床合理应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。八、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，制定完善医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染监测管理制度一、积极开展医院感染监测，全面掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月
14、对监测资料进行汇总、分析，定期向院长、分管院长汇报和反馈。三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，漏报率低于_。四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。五、开展icu、神经外科等住院病人的目标监测。监测的重点是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手术切口感染。六、消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到_，不合格物品不得进入临床部门使用。进入人体无菌_、器官和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准。七、血液透析室。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、168淄博市中心医院第3页共3页
