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1、补阳还五汤临床运用补阳还五汤临床运用补阳还五汤临床运用一、方剂介绍方源：清代王清任医林改错。组成：生黄芪四两，当归尾二钱，赤芍一钱半，川芎一钱，红花 一钱，桃仁一钱，地龙一钱。水煎服。功效：补气，活血通络。主治：中风。半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，小便 频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白，脉缓。方解：生黄芪重用，大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通。 当归尾长于活血，兼能养血；赤芍、川芎、桃仁、红花，助当归尾活 血祛瘀；地龙通经活络。运用：1本方是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。常用于中风后的治疗。以半身不遂，口眼歪斜，苔白脉缓，脉细无力为证治要点。2常用于脑血管意外后遗症，以及其他
2、原因引起的偏瘫、截瘫， 或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。加减：初得半身不遂，依本方加防风 3 克，服四五剂后去之；如已病三 两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子1215克；如用散风药过 多，加党参1015克。使用注意：1、本方证是由于气虚血瘀所致，以正气亏虚为主，原书称为“因 虚致瘀”，故生黄芪用量宜重，可从 3060g 开始，效果不显，再逐 渐增加。祛瘀药宜轻。2、使用时，以病人清醒，体温正常，出血停止，脉缓弱者为宜。3、使用本方，需久服缓治，疗效方显。愈后还应继续服用一段时 间，以巩固疗效，防止复发。4、高血压患者可用，但正气未虚者慎用。阴虚阳亢，或阴虚血热， 或风、火、痰、湿等余邪未尽者
3、，均忌用。孤云独闲按：补阳还五汤的辩证机理是“气虚血瘀”。用药虽然 无奇，但最重要的是能够认识到这一点。不过，按一般方法，可稍加 理气药，气行则血行。对于夹杂热、风、火、痰、湿等，应予加减运 用。二、临床案例1、脑血管病后遗症石某，男，55 岁。患者因脑血栓住院抢救治疗后，右侧肢体瘫痪 不用。语言謇涩，胸闷不适，喉间痰声漉漉，伴关节肿痛，舌苔薄腻， 边有紫斑，脉弦滑。此乃气虚不能运行血液，痰瘀阻于脉络，拟补阳 还五汤合开窍化痰。黄芪60g，当归5g，赤芍10g，红花5g，桃仁6g,川芎8g,地 龙10g，牛膝10g，川菖6g,胆星10g，丹参15go经上药加减进治 30 剂，下肢已恢复功能，能
4、亲自步行至门诊治疗。 上肢虽能活动，但持物仍欠自如，言语也已正常。按：中风后遗，有虚有实，本例患者形体较丰腴，胸闷生痰，但 因病情危重抢救，元气已损，因而辨证气虚痰瘀阻络成立，故在益气 活血之中配以化痰开窍通络，改善局部循环，恢复血液流动及血管壁 弹性，使偏废之肢体恢复较快。本方运用时应注意黄芪之用量大而当 归轻。2、麻痹性震颤何某，男，70岁。患者有高血压病史。诊时四肢麻木，震颤不止， 虽能站立，但不能开步，上肢抖动致不能持物。伴眩晕，神倦，气短 懒言，心烦，夜卧不安。舌红少苔边紫，脉弦细。证属气虚血瘀，风 动络阻，治当益气活血化瘀定振，拟补阳还五汤加育阴祛风。黄芪50g，赤芍10g，当归6
5、g，红花6g,桃仁6g,川芎6g，地 龙10g，蜈蚣2条，枣仁10g，石斛15g，钩藤20g，僵蚕10g。上药服 15剂，震颤大减，已能步履，上肢持物也渐正常。按：麻痹性震颤也属中医“中风”范围。证治准绳谓：“筋 脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”本病其本气虚血瘀，其标在 肝。气虚血阻，肝阴失养，脑海失养，颤振作矣。故用益气活血平肝 熄风而获效。3、蛋白尿吴某，女，30 岁。患者慢性肾炎史，水肿、蛋白尿反复难愈，而 转中医治疗。诊时见下肢浮肿，眩晕，神倦，气短乏力，口淡，身酸， 小便少而浊，舌淡苔薄边微紫，脉细数，尿常规检查见蛋白 +。证 属气虚精衰，运化失职，治当补气活血，益精利水，拟补阳
6、还五汤加 减。黄芪30g，当归6g，白芍10g，地龙10g，红花5g，桃仁5g , 川芎6g,女贞15g，苡米20g，猪苓15g，茯苓10g，泽泻10g，丹 参 15g。上药加减进治一个月，水肿尽消，尿检蛋白、管型已正常。终以 金匮肾气丸固本，随访一年未复发。按：慢性肾炎是久病入络，肾气衰微，瘀血阻滞，导致肾小球滤 过率下降，因而患者长期蛋白难以消退。运用补阳还五汤一面大量补 气，增强细胞免疫和增加抗体形成，而活血化瘀则能改变血流粘滞度， 疏通肾毛细血管，抑制肾炎发展，因而蛋白尿就能控制。孤云独闲按：本例是从西医病理的角度，结合中医而立法用药。 从患者症状来看，缺乏气滞血瘀的症状，却用活血化瘀
7、改变血流粘滞度，疏通肾毛细血管，抑制肾炎发展，纯是西医理论、中医用药了， 典型的中、西医结合案例。4、声带结节林某，女，25 岁。患者从事声乐工作，每当歌唱频繁时即声音嘶 哑，经多方治疗未见显效。声音嘶哑时轻时重，咽干口燥，伴眩晕， 身酸，偶有生痰，月事不调，舌淡少苔，脉弦细。经省某医院检查确 诊为声带结节，中医诊为气虚血瘀，脉络不利，上结咽喉，治宜益气 活血，化瘀利咽。黄芪30g，当归6g,赤芍10g，丹参15g，地龙10g，桃仁6g , 红花5g，麦冬10g，千张纸10g，桔梗10g，僵蚕10g，甘草5g。上药治疗半个月，声音正常，并能登台演唱，未见嘶哑出现。按：素体虚弱，长期高歌，暗耗气
8、血，血液运行不利，脉络血瘀， 治疗当用益气化瘀，通络散结。余悟补阳还五汤可治中风之失语，故 也可用于结节性之声嘶，果获效。孤云独闲按：原按中说，“余悟补阳还五汤可治中风之失语，故 也可用于结节性之声嘶”，症状虽不同，但病理却相同。作者由此及 彼，举一反三，可谓活学活用。5、乳癌术后淋巴水肿女，41 岁，无职，2006-12-01 就诊。主诉：右乳癌术后二年余， 2005-07结束化疗。顷诊右侧上臂明显肿于左臂约3cm，伴日夜针刺 样疼痛和麻木感，甚则连及右侧肩胛部，稍恶寒，动则易汗出，舌淡 红，舌下络脉瘀曲，苔薄根部黄腻，脉细滑。属于气血郁滞，治以益气活血，舒经通络，补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤
9、加味：黄芪30g，地龙12g，桃仁12g，红花10g，当归15g，川芎15g, 赤芍15g，桂枝10g，白芍15g，大枣10g，甘草10g，桑枝30g , 丝瓜筋30g，鸡血藤15g，仙灵脾15g，苍术12g，白术12g，独活 12g，细辛3g，附子6g。7剂。12 月8 日二诊：右侧上臂不痛，其肿程度减轻，麻木、针刺感白 昼无，夜间偶有；顷诊腰酸，右上肢酸楚不适，仍动则汗出，舌淡红， 苔黄腻变薄，脉细弦。上方去细辛、桂枝；加杜仲15g，怀牛膝15g， 木瓜12go 7剂。12 月 15 日三诊：虽右上肢仍粗于左上肢，但右臂淋巴水肿减轻 半以上，无麻无痛。按语：上臂淋巴水肿是乳腺癌根治术后常见
10、并发症。因术中部分 静脉及淋巴结切除，术后又多对腋窝行放射性治疗，使局部炎症水肿， 淋巴液及静脉回流不畅而致。一段时间后自可消退，也有部分经年不 消者。此症属中医“脉痹”范畴，乃术中创伤致脉络损伤，气血运行 不畅，血瘀水聚而肿。疼痛、麻木、舌下络脉瘀曲，治宜益气活血通 络，补阳还五汤为适切之方；汗出恶寒，宜黄芪桂枝五物汤调和营卫 以通畅血脉；淋巴回流不畅似介于痰湿水蕴与血瘀之间，故用附子、 细辛、仙灵脾、苍术、白术通阳散湿，桑枝、丝瓜筋、鸡血藤、独活 活络舒筋。组方目的在于益气活血，调和营卫，去除脉络瘀阻，促使 淋巴、静脉回流通畅，则肿胀痛麻减消，非单纯利尿之品可以奏功。6、心肌炎早搏心悸女,
11、38岁，职员，2006-02-14就诊。主诉：患者1999年患病 毒性心肌炎，长期服用盐酸莫雷西嗪9 片/d,1日咸至6片则频发早 搏，故来求治中医。顷诊心慌、胸闷不适、气短 7 年余，劳累或走路 稍快辄易气急，有时口干、口苦，纳差，舌淡，舌下静脉瘀曲，苔黄 腻，脉细而结代。心电图检查：室性早搏，ST段改变。心悸属于气虚 血瘀；治以益气养血，活血通络；补阳还五汤合炙甘草汤加减：黄芪50g，赤芍12g，当归12g，桃仁12g，红花6g，丹参30g， 炙甘草15g，生地18g，大枣10枚，桂枝10g，党参15g，麦冬12g， 五味子10g，生牡蛎30g，生龙骨30g，全蝎6g，石菖蒲10g。14
12、剂。2月28日二诊：服中药后，盐酸莫雷西嗪由9片/d成功减至6片 /d，并进一步减少至4 片/d，其间自觉未有频发早搏，心慌、胸闷亦 明显减少。心电图检查：窦性心律，无早搏。效不更方，再予7 剂。3 月 7日三诊：早搏更少发生，原方去生龙骨、生牡蛎、赤芍、当 归、桃仁、红花、全蝎；加苦参12g，半夏9g，茵陈9g，虎杖12g， 瓜蒌皮12g，常山3g，予10剂以资巩固。按语：心悸多为脏腑气血虚衰，心气鼓动无力，因虚致实，血滞 成瘀。诚如景岳全书所言：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅， 少则瘀滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”补阳还五汤补气以 活血，活血以去瘀，虚实兼治，为适切之方。再以伤寒论之炙甘 草汤、医学启源之生脉散益气滋阴养血，则心之体用气血阴阳无 不涵盖。石菖蒲、龙骨、牡蛎均能安神定志；取全蝎代地龙为加强通 络之功。三诊加苦参、半夏、茵陈、虎杖、瓜蒌皮、常山均有抗心律 失常的作用。全方妙在重用补阳还五汤之黄芪，它药均在此基础上发 挥作用，以此成功地实现了盐酸莫雷西嗪的减量。临床上难治之证，总是患病时间长，缠绵难愈，势必久而耗气， 气虚则血瘀，因而应用补阳还五汤，药证相符而获效。但使用本方时应注意辨证准确，如属病实则非本方所宜。
