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1、全国医院工作制度与人员岗位职责我部于1982年4月7日、1992年3月7日分别下发的医院工作制度、医院工作人员岗位职责和医院工作制度的补充规定，在相当长的时期内对全国各级医院规范管理，提高医院管理科学化、制度化、规范化水平起到了极大的促进作用。近年来，随着医疗卫生事业的发展，经初步统计，我部先后制订或修订近百项有关医院管理的规章制度。制度过多，制度之间缺少整合，部分制度缺乏可操作性等问题造成了许多制度形同虚设。同时，各级医院内部也存在着一些因制度不明而带来的问题。如，岗位职责不明确，岗位设置不够科学合理，规章制度建设无据可循。这些问题已经影响到医院内涵建设的提升，阻碍了医院的发展。因此，修订完
2、善医院工作制度与人员岗位职责是卫生主管部门对医院进行科学管理、制度管理、人文管理的必然要求。为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范全国医院管理和运行秩序，根据执业医师法、医疗机构管理条例和护士条例等有关法律、法规，借鉴吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，结合当前医药卫生体制改革中心任务，公立医院改革的重点工作以及医政和医疗服务监管等文件要求，卫生部医管司组织专家对医院工作制度（1982年4月7日卫生部发布）、医院工作人员职责（1982年4月7日卫生部发布）和医院工作制度的补充规定（试行）（1992年3月7日卫生部发布）进行修订，形成了全国医院工作制度与人员岗位职责。修订
3、后的医院工作制度与人员岗位职责共收录医院工作制度138项，人员岗位职责107项，其中新增工作制度85项，新增岗位职责29项，较全面的反映了近30年来我国医院管理理念的发展成果。适用于不同等级、类别的医院，对推动公立医院改革，提高医院管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化建设具有较强的指导意义。当然，随着时代的进步和现代工作的特点与运行规律，我们将会对现行的规章制度，继续作出必要的修改、调整、补充，使其日趋完善，更具指导与激励作用。修订后的医院工作制度与人员岗位职责近日将由人民卫生出版社正式出版发行。全国医院工作制度与人员岗位职责目录上篇 医院工作制度第一章 医院管理工作制度一、医院领导干
4、部深入科室制度二、会议制度三、请示报告制度四、院总值班制度五、卫生工作制度六、病历管理制度七、医院统计制度八、医学图书管/室管理制度九、进修工作管理制度十、患者入、出院工作管理制度十一、住院处工作制度 十二、探视、陪伴制度十三、挂号工作制度十四、医院职工上岗前教育制度十五、在岗职工规范化培训制度（试行）十六、社会监督制度十七、医德教育和医德考核制度 十八、逐级技术指导制度十九、档案管理制度（试行）二十、信息部门管理制度（试行）二十一、制度、操作常规变更批准制度（试行）二十二、卫生技术人力资源管理制度二十三、医院标示管理制度（试行）二十四、消防与安全管理制度（试行）二十五、投诉处理管理制度（试行
5、）二十六、医院信息公示制度（试行）二十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）二十八、患者知情同意告知制度（试行）二十九、医师外出会诊管理制度（试行）三十、医院院务公开制度（试行）三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度三十二、医院应急管理制度（试行）三十三、医疗保险管理制度三十四、医学装备管理制度第二章 临床部门工作制度三十五、急诊工作制度三十六、抢救室工作制度三十七、急诊观察室制度三十八、门诊工作制度三十九、处方制度四十、病历书写制度四十一、查房制度四十二、医嘱制度四十三、医疗质量管理制度四十四、查对制度四十五、会诊制度四十六、转院、转科制度四十七、病例讨论制度四十八、值
6、班与交接班制度四十九、手术室管理制度五十、围手术期管理制度（试行）五十一、麻醉科管理制度五十二、麻醉恢复室管理制度（试行）五十三、医疗安全（不良）事件自愿报告制度（试行）五十四、医疗技术管理制度（试行）五十五、患者评估管理制度（试行）五十六、手术（有创操作）分级管理制度（试行）五十七、危重症患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）五十八、首诊负责制（试行）五十九、约束器具使用制度（试行）六十、危急重患者抢救及报告制度（试行）六十一、血液净化室工作制度（试行）六十二、住院病历环节质量与时限基本要求（试行）六十三、预防保健科工作制度六十四、中医科工作制度六十五、重症医学科（ICU）工作制度
7、（试行）六十六、重症医学科（ICU）实施危重症程度评分制度（试行）六十七、重症医学科（ICU）的收治范围（试行）第三章 护理工作制服第四章 医院感染工作制度七十九、医院感染管理制度（试行）八十、医院感染监测管理制度（试行）八十一、医院感染的消毒隔离制度（试行）八十二、消毒器械管理制度（试行）八十三、一次性使用无菌医疗器械用品管理制度（试行）八十四、医疗废物管理制度八十五、医院感染的分级防护管理制度（试行）八十六、预防重点部位医院感染的制度（试行）八十七、手卫生与监管制度（试行）八十八、医院感染管理委员会工作制度（试行）第五章 药事部门工作制度第一章 医院管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度
8、（一） 医院领导干部入科室调查研究制度1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。2.深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3. 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导行政查房制度1.医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科
9、技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3.认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。(三) 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1.医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意
10、见，形成良好的医院安全文化氛围。3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1.院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和
11、安排本周工作。5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日
12、工作。9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施11.党政联席会：由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1.当发生严重危及医疗及医疗质量与安全的事件时。2.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染
13、病及必须动员全院力量抢救的病员时；3.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；4.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；5.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；6.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；7.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；8.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；9.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；10.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。11.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参
14、加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1.把爱国卫生运
15、动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4.医疗废弃物的管理应当符合医院管理原则。5.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度6.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。7.有计划地植草、种树，美化环境。8.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病历管理制度1.医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（
