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1、表1卫生部抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表*（年报表） 省（自治区、直辖市） 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类别：综合 专科医院代码： 1医院性质公立 军队 民营2医保定点是 否3（1）实际开放床位数（2）本年度平均床位使用率 张 4药事管理与药物治疗学委员会（PATC）建 立负责人职务 未建立委员会人数 人5医院感染管理部门建 立 未建立负责人职务/职称 6（1）抗菌药物管理组（2）管理组成员包括：建 立 未建立负责人职务/职称 医务管理人员 名医院感染管理人员 名 临床感染性疾病医师 名微生物专业人员 名 抗感染专业临床药师 名 临床护师 名7抗菌药物临床应用指导原则
2、实施办法制 定 未制定8抗菌药物应用分级管理实 行 未实行9微生物检测与药敏试验有 没有10（1）本院细菌耐药情况通报（2）通报时间有 没有一月 三月 半年 一年 11（1）抗菌药物TDM监测（2）具体监测品种有 没有1、 2、 3、 4、 5、 6、 12在医院基本药品目录中（按药品通用名统计）抗菌药物品种；抗菌药物品规数 * 此表仅在每年12月份的数据报表中填报填表日期： 年 月 日填 表 人： 表2年度抗菌药品消耗金额调查表（年报表）医院 数据上报日期： 年 月一、年医院总收入（金额） 万元不含政府拨款二、政府拨款（金额） 万元三、年药品总收入（金额） 万元四、药品占医院总收入比例 五、
3、药品进销差价收入（金额） 万元六、药品进销差价收入占医院总收入比例 七、西药全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元 住院药房 万元八、抗菌药物全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元 住院药房 万元九、抗菌药物占药品总收入比例 说明： 1、此表内容为全年数据，仅在每年12月份的数据报表中填报。2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。5、门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房。6、西药（不包括中成药）全年使用金额门诊药房金额住院药房金额7、抗菌药全
4、年使用金额门诊药房抗菌药物使用金额住院药房抗菌药物使用金额填表人：4表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊断1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 用药后体温（t）： （
5、MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 临床微生物检查病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）；标本： (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：3.结论： 6临床症状2与感染有关的主要症状：7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分） mm/dd
6、 hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 种 天 9费用（元）住院总费用：元；住院药品总费用：元；住院抗菌药物总费用： 元10治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药12中心或分网适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4“用药合
7、理性评价项”只在6、12月份做，其它月份不做； 5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。 填表人_表3 2手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院 抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日 手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊断1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（M
8、M/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 用药后体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 临床微生物检查病原学检测：1. 未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1. 未做2.做（MM/DD）： (相符/不相符) 5用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 ）6手术情况手术名称 切口类别：/ 手术开始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月 日 时 分术前初次预防用药时间：1.2h；2.切皮前0.5-2h ；3.0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼24hr；8. 眼科滴眼24hr；术中给药情况：1.已追加；2.未追加7用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）mm/dd hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 种 天 8费用（元）住院总费用：元；住院药品总费用：元；住院抗菌药物总费用： 元9治疗结果治愈好转无效有2 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药310用药合理性评价4本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数
