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1、浙江省综合医院等级评审标准（2010年版）（药剂部分）说明：黑色字新旧标准共有的内容；红色字-新标准增加的内容；浅蓝色字-旧标准的内容。一类指标（否决指标）编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业（6）违反中华人民共和国药品管理法，违规采购使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料 (6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识（6）有无是 否二类指标（准入指标）一、综合管理（一）规模与资源编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标5卫技人员配备中医药人员：三级医院：核定床位：中医师（中药师）人员=1:0.02以上二级医院核定床位：中医师（中药师）人员=1:0.0
2、3以上床位：中医药人员=10.04以上评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（3）床位：中医药人员=是 否9主要医技科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(3）药剂科 （1A） （32B） （2C1B） （1C）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格 (3）药剂科 （ ）是 否（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标30药品
3、收入占业务收入比例三级医院 45%二级医院 50%查2010年7月（含）以后的医院财务报表评审前一年医院财务报表药品收入占业务收入比例： %是 否（五）行政管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标55药械管理（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量（2 未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件（3）无假冒伪劣药品(1）查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录（2）查同级药监部门或公安部门提供的证明（3）查同级药监部门提供的证明（1）符合 不符合（2）有 没有 （3）有 没有 是 否二、质量安全（六）药事质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1776抗菌感染药物占药品消耗比
4、例三级甲等：231%三级乙等：25%二级甲等：2830%二级乙等：303%通过HIS系统实时查药品分类账中抗菌感染药物占药品消耗金额比例抗菌感染药物占药品消耗比例： %是否1877处方合格率处方合格率95%查药剂科处方检查点评通报资料，现场抽查50份处方处方合格率： %是否三类指标（评价指标）二、患者安全目标（五）规范特殊药物的管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分40特殊药品的使用与管理(1) 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置实地查看，查看相关资料，询问相关
5、医务人员(2) 有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法实地查看，查看相关资料。(3) 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示实地查看41在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签字确认(1) 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字查看医嘱单，询问护士(2) 有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员(3) 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液
6、反应应急预案查看相关资料，询问相关医务人员*(4) 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录查看相关资料，询问相关医务人员(5) 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务查看相关资料，询问相关医务人员（十五）药事和药物使用管理与持续改进（新旧标准对照） 说明：黑色字新旧标准共有的内容；红色字-新标准增加的内容；浅蓝色字-旧标准的内容。编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分125医院药事管理工作和药剂科设置及人员配备符合规定（1）药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，非药学技术人员不能从事药学技术工作。查人员
7、毕业证书和专业技术资格证书复印件。从人事部门数据库中查药学人员的配备情况，非药学技术人员不能从事药学技术工作*（2）医院有落实药事管理法律、法规和规章的措施，对相关人员进行法律法规和合理用药培训医院有建立药事管理委员会的文件，人员组成符合规定；有相关工作记录和培训记录*（3）对本院药事管理和药物临床应用的各个环节制定相应的规章制度和操作规程并落实医院有药事管理和药物临床应用的规章制度，有有效管理及改进善措施并记录*（4）对药学技术人员进行专业培训和继续教育查药学部门人员继续教育登记本和专业培训记录，要求每月培训1次126建立临床药师制，开展临床药学工作*（1）设置临床药学室，配备专职临床药师（
8、三级医院配备5名以上，二级甲等医院配备3名以上），有临床药师工作及考核制度、记录及改进善措施查有否设置临床药学室及人员配置，并现场考核。查看药历、病例分析、医嘱审核记录等原始记录*（2）临床药师指导临床正确用药，有工作记录和改进善措施查工作记录和改进善措施（3）开展临床药物浓度监测（TDM）查原始记录（4）开展药学科研工作，并有持续提高；三级甲等医院应能进行药动学和药效学的研究。现场查看相关资料（54）为医护人员、病人患者合理用药提供信息与咨询服务，设立“药事咨询”专窗和“用药知识宣传栏”和“药讯”现场查看相关设施及1年的咨询记录，“用药知识宣传栏”和“药讯”每年4期以上。要求每季更换一次。1
9、27医院有合理的药品遴选制度，有效控制药品质量，药品调剂和制剂配制符合相关规定（1）制定有本院药品处方集和基本用药供应目录，遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。查药品处方集和基本用药供应目录，药事管理委员会有关讨论记录（2）严格实行“一品两规”。因特殊诊疗需要超出“一品两规”的应经药事管理委员会论证和审批现场抽查20种通用名药品，是否符合“一品两规”，查审批记录*（34）建立药品质量监督管理组织和管理制度，定期对药库、药房、病房药品进行养护和质量检查，进行药品质量监控，有工作记录和改进措施。实行库存药品实时管理，有联网的用药安全防火墙系统，实行计算机处方权限与用药时限管理查管理组织
10、文件和管理制度，现场检查有无假劣药品。查阅管理制度、文档、记录与改进善措施。现场查看计算机操作系统（46）建立突发事件应急药品供应机制和预案及落实情况，医院有药品召回制度查阅相关制度，文件和现场考查2-3名药学人员对预案制度的掌握程度128药品采购、调剂和制剂配制符合相关规定（13）药品采购、验收和药品价格管理规范，招标药品严格执行招标文件的规定抽查5家经销企业的证照，查5种进口药品，5批次实行批签发的生物制品，查看索证、价格和招标情况（25）药库有与业务量相适应符合标准的面积与布局，药品储贮存基本设施齐全；有效控制药品库存量和药品质量实地查看药库面积、储贮存设施，查看阅药品验收、保管流程养护
11、记录（37）医院配制制剂必须有医疗机构制剂许可证及制剂生产注册批件，按要求进行配制、质控。制剂调剂须经相关部门批准查制剂生产许可证及调剂许可；查批生产记录和质检报告；检查药检所检验报告单（48）胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行调配中心（室）集中调配供应，应符合卫生部颁布的静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程要求现场检查调配中心，查阅文件与记录（5）炮制中药饮片必须符合规定，毒性饮片有专人管理抽查10种配制饮片是否符合炮制规范（质量标准）；毒性饮片双人保管，有入库及使用的原始记录及账物相符1298药房设施和工作流程合理，管理规范；药房和护士站正确、安全地贮存药品（1）门诊药
12、房大窗口或柜台式发药；住院药房单剂量配发药品，药品在调配后应按规定予以标示；中药房设置达到医院中药房基本标准现场查看门诊药房和住院药房的工作流程和调配完成的药品（2）调剂工作区与生活区分开，药品贮存条件符合规定；药品分装，制定药品分装、核对、清场制度和操作规程。现场查看药房、储贮存库房及药品养护记录，查阅文件和分装记录。（3）制定药品分装、核对、清场制度和操作规程查阅文件和分装记录*（4）有药品调剂质量监控制度，持续定期自查改善查质量监控制度和持续定期自查改善记录*（35）定期对基数药品和存放于药房外的急救药品进行检查、督导查阅部门储贮备药管理制度和检查、指导记录（4）麻醉药品、精神药品、医疗
13、用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用，执行“三级管理规定”和“五专”管理要求查中西药房、药库等部门，抽查手术室和2个病区执行规定的情况；抽查10张麻醉处方；查各种记录表格，查专用病历是否在线办理13029有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录、审核处方、调配进行规范与指导（1）认定具有资格的医师方可开具处方或用药医嘱；处方（医嘱）必须按处方管理办法的要求，开具规范，使用药品通用名，用药合理，对不合理处方（医嘱）进行干预，有可行的监督机制与措施查“医师签名（签章）式样备案表”，查100张处方，是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理
14、现象。药房对不合理处方的记录与干预情况*（2）调剂处方或医嘱时严格执行“四查十对”，药师对处方（医嘱）适宜性进行审查和核对，实行“双签制”查100张处方和调配药品流程（3）发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并进行发药交代和安全用药指导现场检查药师贴签,现场调查5名门诊病人，患者是否认同、接受了用药交代（4）中药饮片调剂分剂量包装误差率控制在5%，发药复核率达到100%，中药发出时必须交代煎药方法及用法、用量。抽查10张处方用药及登记本；抽查10名在门诊中药房取药的患者是否了解煎药方法和用法、用量。130中药房管理和中药炮制、调配管理规范（1）中药房设置达到医院中药房基本标准现场查看（2）中药饮片调剂分剂量包装误差率控制在5%，发药复核率达到100%抽查10张处方用药及登记本（3）毒性饮片有专人管理毒性饮片双人保管
