肿瘤的化学治疗 (2).doc

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1、肿瘤的化学治疗肿瘤化学治疗（化疗）始于20世纪40年代，当时由少数白血病及淋巴瘤患者经氮芥（HN2）或叶酸拮抗剂甲氨蝶呤钠治疗，取得了短暂的缓解。与此同时，前列腺腺癌及乳腺癌也开始用内分泌药物已烯雌酚治疗。20世纪50年代后，通过以动物大规模筛选化疗药物，先后发现了不少有效的药物，如氟尿嘧啶（5-FU）、硫鸟嘌呤（6-TG）、巯嘌呤（6-MP）、放线菌素D（ACTD）、甲氨喋呤（MTX）以及几种烷化剂，如环磷胺（CTX）、左旋苯丙氨酸氮芥（L-PAM）等，使肿瘤化疗学得到了发展。特别是MTX治疗绒毛膜上皮细胞癌取得成功，使人们对肿瘤化疗树立了信心。在此时期，已有部分外科医生将化疗药作为肿瘤手术

2、前后的辅助治疗。到20世纪60年代末，大部分目前常用的化疗药都已经被发现，包括长春碱（VLB）、长春新碱（VCR）、卡莫司汀（BCNU）、阿霉素（ADM）、丙卡巴肼（PCB）、阿糖胞苷（Ara-C）、博莱霉素（BLM）、顺铂（DDP）等。肿瘤化学在20世纪60年代的另一个发展，是人们开始认识肿瘤组织动力学及化疗药药代动力学的重要性。从小鼠L1210白血病实验性治疗研究，导致了临床上几种化疗药的联合治疗。20世纪60年代未，也有少数肿瘤可经化疗治愈。如急性淋巴细胞白血病、霍奇金病、睾丸肿瘤等。到了20世纪70年代，更多的肿瘤有了比较成熟的化疗方案，包括晚期睾丸肿瘤、弥温性组织细胞性淋巴瘤、肾母细

3、胞以及横纹肌瘤等等。20世纪80年代后，人们开始进一步研究如何以生物反应修饰剂等药物来提高化疗药疗效，并探索肿瘤对化疗药产生抗药性而使化疗药物失败的原因。 我国肿瘤化疗事业，自近30年来，许多科研人没与临床医生密切配合，对恶性肿瘤的化、疗进行了广泛深入的研究，在不断介绍引进国外化疗技术，总结出了许多具有我国特点的成果和经验，而且，撰写出版了大量有关肿瘤化疗的专著，为我国近代恶性肿瘤化疗发展做出了贡献。 在肿瘤治疗中进步最快的是化疗，随着对药物作用机理的亚细胞水平分子水平的研究，抗癌新药的发现，联合用药和用药途径的改变等，化疗在临床上已取得了令人振奋的进展。目前，化疗不仅仅是一种姑息疗法或者辅助

4、治疗，而且已经发展成为一种根治性的方法和手段。 （一）化疗药物的作用机理 1、化疗药物的分类 各类化疗药物以其在分子水平的作用机制可以分类四大类： （1）烷化剂：是最早问世的细胞毒药物，抗瘤谱广，在体内半衰期短，毒性较大，常用于大剂量短程疗法或间歇用药。进一步又可分为5类： 氮芥类：即氮芥（HN2）及其衍生物，包括环磷酰胺（CTX）、消瘤芥（AT-1258）、苯丙酸氮芥（MEL）、苯丁酸氮芥（CLB）、甲氧芳芥、抗瘤新芥、甲氮咪胺等。 乙烯亚胺类：常用的药物为塞替哌（TSPA）。 亚硝脲类：有卡莫司汀（BCNU）、尼莫司汀（ACNU）、司莫司汀（Me-CCNU）、洛莫司汀（CCNU）等。 甲基

5、黄酸酯：即白消安（BUS）。 环氧化合物类：是一类能干扰细胞代谢过程的药物，其化学结构常与核酸代谢的必需物质叶酸、嘌呤、嘧啶等相似，通过特异性对抗干扰核酸代谢，产生抗肿瘤效应。 叶酸抗代谢物，如甲氨蝶呤（MTX）。 嘌呤抗代谢物，如巯嘌呤（6-MP）、硫鸟嘌呤（6-TC）。 嘧啶抗代谢物，如氟尿嘧啶（5-FU）、阿糖胞苷（Ara-C）、六甲嘧胺（HMM）、环胞苷（CCY） 等。 （2）核苷酸还原酶抑制剂及其抗代谢药：如羟基脲主要抑制核苷酸还株酶阻止胞苷酸转变为脱苷酸从而抑制DNA合成；其他药物还有氨基酸拮抗剂、维生素拮抗剂、DNA多聚酶抑制剂等。 （3）抗生素类抗肿瘤药：来源于微生物的抗肿瘤药

6、，多数由放线菌产生，属细胞周期非特异性药物，基本上可分醌类、亚硝脲类、糖肽类、色肽类和糖苷类等。近年研究中的新抗肿瘤抗生素有放线菌素D、博莱霉素（BLM）、丝裂霉素（MMC）等。 （4）抗肿瘤植物药：是近年来临床上常用的一类药，主要为生物碱类，包括长春新碱（VCR）、秋水仙碱（COL）、三尖杉酯碱（HH）、紫素（TAX）等。 除以上4种抗肿瘤药外，还有一些抗肿瘤药物，其生化结构和作用机理有别于上述药物，这类药物有抗癌锑、门冬酰胺酶（ASP）、乙亚胺、甲基苄肼（PCB）、斑蝥素等。 2、化疗药物的作用机理 抗肿瘤药物种类繁多，其作用机理各不相同，根据药物的作用点不同可以将其作用机理归纳如下。 （

7、1）干扰核酸的合成代谢：大多数化疗药物主要是通过阻碍核酸特别是DNA成分的形成和利用，而起到杀伤细胞的作用。这类药物的化学结构和核酸代谢的必需物质相似。 抑制脱氧胸苷酸合成酶：阻止胸腺嘧啶核苷酸的合成：氟尿嘧啶、脱氧氟尿苷等药物在体内的衍生物可抑制脱氧胸嘧啶核苷酸合成酶，阻止脱氧脲嘧啶核苷酸的甲基化，从而影响DNA合成。 抑制二氢叶酸还原酶：甲氨蝶呤与二氢叶酸还原酶结合，使二氢叶酸不能被还原成四氢叶酸，导致5，10-二甲基四氢叶酸缺乏，使脱氧脲苷酸不能接受来自5，10-二甲基四氢叶酸的碳单位形成脱氧胸苷酸，DNA合成受阻。 阻止嘌呤核苷酸合成：巯嘌呤进入体内转变成活性型硫代肌苷酸，抑制磷酸腺苷

8、琥珀酸合成酶和肌苷酸合成酶，阻止肌苷酸（IMP）转变为鸟苷酸和腺苷酸，又可反馈抑制磷酸核糖焦磷酸（PRPP）转变为磷酸核糖胺（PRA），从而影响RNA和DNA合成。 （2）直接与DNA作用干扰其复制等功能：氮芥、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、白消安、卡莫司汀等烷化剂和博莱霉素、丝裂霉素等抗生素，这类此物具有活泼的烷化基团，能与核酸、蛋白质中的亲核基团（羧基、氨基、巯基、磷酸根等）发生烷化反应，以烷基取代亲核基团中的氢原子，引起DNA双链间或同一链G、G间发生交叉联结，使核酸、酶等生化物质结构和功能损害，不能参与正常代谢。 （3）阻止防锤丝形成，抑制有丝分裂：抗肿瘤植物药如长春碱类和秋水仙碱能与微管蛋白

9、结合，阻止微管蛋白聚合，使防锤丝形成障碍，结果是染色体不能向两极移动，有丝分裂停留于中期，最终细胞核结构异常导致细胞死亡。 （4）抑制蛋白质合成：放线菌素D、玫瑰树碱等能嵌入到DNA双螺旋链间形成共价结合，破坏DNA模板功能，阻碍mRNA和蛋白质的合成；L-门冬酰胺酶可将门冬酰胺水解，使肿瘤细胞合成蛋白质的原料L-门冬酰胺缺乏，限制了蛋白质的合成；三尖杉酯碱使核蛋白体分解，抑制蛋白质的合成的起始阶段。 许多学者致力于开发不同作用机理的新药，取得了可喜的成果，相继提出了一些新的抗癌理论，其中包括：抑制肿瘤血管生长；促使癌细胞逆转，如六甲基乙二酰胺就具有使肿瘤细胞向正常化逆转的作用；抗肿瘤转移性作

10、用，如双二酰胺类，其作用是可以促使肿瘤包膜的形成，防止瘤细胞扩散；作用于细胞结构成分如细胞膜、细胞器或细胞生物大分子等，直接破坏肿瘤细胞或者影响细胞的生长分化。 抗肿瘤药物的疗效和毒性，与恶性肿瘤细胞的增殖动力学密切相关。按恶性肿瘤药物对各细胞增殖周期的敏感性不同，可将其分为细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物两大类。前者主要作用于增殖周期各期的细胞，包括G0期细胞，这类药物包括烷化剂和大部分抗肿瘤药抗生素。其疗效与剂量成正比，呈剂量依赖性，以大剂量冲击治疗为宜；后者主要作用于增殖期细胞，对Go期细胞不敏感，抗肿瘤植物药物主要作用于M期，抗代谢药物作用于S期，这些药物的特点是呈给药时机依赖

11、性，宜小剂量持续给药。了解和掌握药物与细胞周期的关系，可以指导临床正确地使用化疗药物，降低毒副作用，以发挥药物最佳治疗效果。 （二）化疗药物的代谢动力学 药代动力学主要是研究药物的给药途径及其在人体内的吸收、分布、代谢和排泄等问题。 1、给药途径与吸收 抗肿瘤药物的给药途径有血管外给药和血管内给药，前者包括口服、肌内注射，后者包括静注和动脉给药。血管外给药是最常见的给药方式，但其生物利用度较低，同时药物进入血液循环的时间有不同程度的延迟。口服给药时，部分药物可在胃肠道或吸入肝后被转化为无活性的代谢物。为获得预期的血浆药物浓度，需快速静脉注射，这种途径没有药物的延迟吸收和生物利用度问题，对于肺部

12、肿瘤说，采用静脉注射，这种途径没有药物的延迟吸收和生物利用度问题，对于肺部肿瘤说，采用静脉给药，药物首先经右心进入肺脏，肺组织受药量最大。理论上通过动脉给药可选择性地把药物直接导入肿瘤组织内，其所得血液药物浓度应高于同剂量静脉给药的浓度，从而产生抗肿瘤药效应，减少毒副反应，然而动脉内注射的危险性也相对增大。近年来，严格选择部分肝癌和胃癌等实质器官肿瘤病人，进行局部动脉插管灌注化疗，取得了满意的疗效。从国外资料看，肝动脉插管化疗的缓解率较系统化疗为高。 2、化疗药物的分布 抗肿瘤药物吸收进入血液循环系统后，迅速再分布到人体各组织中，除局部给药以外，到达肿瘤区域的药物剂量很低。目前，正处于广泛重视

13、研究阶段的导向治疗，就是提高肿瘤局部药物浓度的有效方法。化疗药物通过与瘤细胞有亲和性的药物载体结合成复合物，通过载体将药物高度特异而且十分准确的导向靶目标瘤细胞，增强了化学药物对瘤细胞的杀灭作用，这类载体有脂质体、单克隆抗体、某些高分子物质等。虽然，导向治疗在理论上和实践中均取得了突破性进展，但是，在临床常常由于抗体的专一性不强或体内存在交叉抗原的影响而出现非特异性导向，目前，尚需要进一步研究完善。 3、化疗药物的代谢与排泄 肝脏是药物的主要代谢器官，体内循环的药物流经肝脏时，药物经肝细胞的各种功能酶催化，大多数转变为无活性的代谢物，但是也有少部分药物在体内转化为活性更强的特质，一些非化疗药物

14、如巴比妥类还可以诱导肝微粒体酶的产生增强其功能，加速环磷酰胺变成磷酰胺氮芥，其抗癌效果更强。经肝脏解毒而生成的药物的代谢物主要排泄器官是肾脏，其次是通过胆汁从粪便排出。由于肾脏功能与药物的代谢密切相关，一些药物对肝脏和肾脏都有不同程度的损害作用，如甲氨蝶呤可以引起中毒性肝炎、胆汁淤积和肝纤维化，顺铂引起局灶性肾小管坏死。因此，在应用化疗药前和化疗过程中详细询问病史和及时检查肝脏、肾脏功能是保证安全用药的前提。当肝肾有疾病时，肝脏对药物解毒功能下降，其代谢物排泄也发生障碍，一旦药物蓄积，可发生毒性反应。同时药物又加重肝脏损害，在这种情况下应慎重考虑用药的剂量。目前，还缺乏一种有效的方法衡量肝肾对药物的代谢转化和清除能力，这方面有很多工作值得深入下去。 （三）化疗的临床应用 在恶性肿瘤的治疗中，化疗主要用于以下3种情况：单纯应用抗肿瘤药物治疗某些全身性肿瘤和晚期肿瘤患者；手术及放射治疗的辅助化疗；手术前的新辅助化疗。