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1、重庆市建设项目竣工环境保护验收申请表（填报环境影响登记表的项目）编号:项目名称建设单位法人代表联系人及联系电话通讯地址邮政编码建设地点建设性质：新建扩建改建总投资（万元）环保投资（万元）投资比例%环评登记表审批部门、文号及时间建设项目开工日期、试运行日期工程占地面积：平方米使用面积：平方米审批登记部门主要意见及标准要求：废水污染 治理措施要求废气污染 治理措施要求噪声污染 治理措施要求固废污染 治理措施要求项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、 电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）：污染防治措施、辐射安全防护设施的落实情况：废水排放情况用水量（吨/
2、日）废气排放情况处理设施废水排放量（吨/日）咼度及去向废水排放去向市政污水管网噪声排放情况产生噪声设备及个数固体废弃物排放情况产生量（吨 /年）周围噪声敏感点及个数去向辐射源监测点（或区域）与辐射源的距离（m）监测最大值辐射剂量率（Gy/h）a表面污染(Bq/cm2 )B表面污染（Bq/cm2）建设单位其他环境问题说明:（单位）项目主要污染物排放标准及总量指标申请表、废气污染源排放标准及标准号废气排放量m3/a污染因子有组织排放无组织排放浓度（mg/ m 3）总量指标（t/a）排放口高度（m）浓度(mg/m3)速率限值（kg/h）、废水污染源排放标准及标准号废水排放量（吨/年）污染因子最高允许排放浓度（mg/L）总量指标（吨/年）备注三、噪声排放标准及标准号最大允许排放值备注昼间（dB）夜间（dB）四、固体废物固体废物名固体废物产固体废物主要成份含量（%）处置方式称和种类生量（吨/年）主要成份最高平均方式占总量%附件:1、执行标准名称及各污染物标准值2、废水废气污染物计算依据
