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1、精选优质文档-倾情为你奉上自动扶梯与自动人行道施工自检报告（安装、改造、重大修理）使用单位名称 使用单位编号 （填写使用单位设备自编号） 设备产品编号 （填写产品出厂编号）设备代码 （新安装划“/”）设备品种 自动扶梯 自动人行道 自检日期 20 年 月 日 编制 审核 批准 公司目 录填写说明1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装、改造、重大修理自行检查。2、检验依据为TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道（含第1、2号修改单）。3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按数值修约规则（GB8170-87）的规定执行。4、既有测试
2、数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：A、结果为“符合”的，填写“”；B、结果为“无此项”的，填写“/”；C、结果为“不符合”的，填写“”；6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。9、本
3、报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。信 息 表使用单位地址所属区县安装地点使用单位设备编号使用单位联系人联系电话制造单位名称型号制造日期产品编号施工单位名称施工单位许可证编号施工类别安装（含移装）改造重大修理维护保养单位名称资质许可证号TS33资 质 有 效 期 年 月 日维保单位联系人维保联系电话设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角输送能力P/h提升高度m使用区段长度m备注：电梯施工质量证明书使用单位信息使用单位名称 （盖章）施工单位信息施工单位名称施工类别安装（含移装）改造重大修理施工单位许可证编号设备信息安装地点使用单位设备编号制造日期产品编号制造单
4、位名称型号安装合同编号竣工日期设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角输送能力P/h提升高度m使用区段长度m 该设备施工质量符合特种设备安全技术规范TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯和自动人行道（含第1、2号修改单）和GB 16899-2011自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范等特种设备相关法律法规的规定。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章） 年 月 日 该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯和自动人行道（含第1、2号修改单）和GB 16899-2011自动扶
5、梯和自动人行道的制造与安装安全规范等特种设备相关法律法规的规定，自检合格。检验（签章）：审核（签章）：制造单位（盖章） 年 月 日施工单位技术资料审查项目资 料 内 容见 证 材 料自检结果1.1制造资料(1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数（查验是否盖有制造单位鲜章）许可证号：TS(2) 自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动人行道（查验是否盖有制造单位鲜章）证书编号：TX(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统 (如
6、果有)、驱动主机、控制柜的型号和编号，以及梯级或者踏板等承载面板、梯级(踏板)链的型号，并且在证明文件上有自动扶梯与自动人行道整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期（提交附件2）质量证明文件（整机合格证）号：(4) 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级或者踏板等承载面板、驱动主机、控制柜、梯级(踏板)链的型式试验证书；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明（查验右侧所列证书是否盖有制造单位鲜章）安全电路型试证号：TX可编程电子系统：TX梯级型式证号（自动扶梯）：TX踏板型式证号（自动人行道）：TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX梯级（
7、踏板）链型试证号：TX钢化玻璃证明：(5) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路（查验原件）电气原理图(6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容（查验原件）安装使用维护说明书1.2安装资料(1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数（提交附件3）安装许可证号：TS告知书编号：(2) 施工方案，审批手续齐全（查验原件）方案编号：(3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证（查验盖有安装单位鲜章的证件复印件）作业人员证：(4) 用于安装该自动扶梯或者自动人行道的驱动站、转向站及总体布置图或者土建工
8、程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其出入口、高度等满足安全要求（提交附件6）驱动站、转向站及总体布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章(5) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全；（提交本报告）自检报告(6) 变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序（提交盖有制造单位鲜章的变更文件）变更设计证明文件(7) 安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数
9、等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期（查验盖有安装单位鲜章的质量证明文件）见电梯施工质量证明书1.3改造、重大修理资料(1) 改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数（提交盖有施工单位鲜章的施工告知书）许可证号：TS告知书编号：(2) 改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全（查验原件）改造或重大修理清单以及施工方案(3) 加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书（提交盖有制造单位鲜章的部件合格证）合格证号：型式试验证书号：(4) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证（查
10、验盖有施工单位鲜章的证件复印件）作业人员证：(5) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全，自检报告经审核人员签字和施工单位盖章（提交本报告）自检报告(6)改造后的整机合格证或者重大修理质量证明文件，包括自动扶梯和自动人行道的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的施工许可证编号、自动扶梯与自动人行道使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专用章以及竣工日期（提交盖有改造单位鲜章的整机合格证明文件，附件2）质量证明文件（整机合格证）号：施工单位自查意见我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及
11、相关规定，自查合格，对提供资料的真实性负责。（施工单位签章）自查人员签名： 年 月 日使用单位技术资料审查项目文件资料内容见证材料自 检 结 果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符 (适用于改造、重大修理)使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自检记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障
12、和事故记录等制定情况)见TSG T7005-2012附件A中1.1、1.2、1.3所述资料监督检验报告定期检验报告日常自行检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自检记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯和自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号（或者免保协议）：维保期： 年 月 日 年 月 日(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证安全管理人员证其它经审查，本设备的使用资料完整齐全，符合TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道（含第1、2号修改单）的规定。 安全管理人员（签名）： 使 使用单位（盖章） 年 月 日施工单位自检项目及结果检验类别自检项目及其内容自检结果C2 驱动与转向站2.1 维修空间(1) 在机房，尤其是在桁架内部的驱动站和转向站内，应具有一个没有任何
