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1、 2022年口腔执业医师考试辅导：气管插管行腭裂手术的并发症处理1.临床资料病例：麻醉治疗组78例；男性69例，女性9例。年龄25岁58例，714岁18例，15岁以上2例。软腭裂8例，软、硬腭裂22例，单侧完全性腭裂32例，双侧完全性腭裂16例。麻醉方法：78例腭裂患者均以气管插管静脉复合麻醉为主，用羟丁酸钠810mg/kg静注、氯胺酮46mg/kg肌注，琥珀胆碱12mg/kg静注后行气管内插管，插管前用1%丁卡因喷咽喉部。麻醉维持用0.81%普鲁卡因复合芬太尼静滴，并保持术中病人自主呼吸。2.并发症气管插管静脉复合麻醉78例；其中2例在手术中发生喉痉挛和构状软骨脱臼，术后6h至第2天并发喉水
2、肿；临床病症体温为38C以上，呼吸困难呈端坐呼吸，两肺可闻笛音和湿性罗音，检查发觉声门上、勾状软骨及喉粘膜渗血水肿有3例，本组并发症均为双侧和单侧不完全性腭裂。另一例由进修生操作技术不娴熟而引起充满性喉粘膜创伤出血性水肿，发病率为7.7%。3.治疗方法（1）对气管插管静脉复合麻醉患者要严密监测生命体征和血氧饱和度，同时要随时吸除口内渗出物及血液确保呼吸道畅通。（2）术中发生一例男性3岁，双侧不完全腭裂由气管插管引起勾状骨脱臼马上赐予复位。另一例女性2岁，单侧不完全性腭裂消失喉痉挛给链霉素0.25g，1%麻黄素0.5ml和复方安眠酸酊液体行蒸气喷雾，约10min痉挛解除后鼻腔导管氧气吸入，连续完
3、成手术。（3）在手术后8h至第2天消失3例年龄在26岁不完全腭裂患者，发生喉水肿；患者狂燥、呼吸困难，给0.5%异丙肾上腺局部喷雾喉部，肌肉注射安定5mg，静脉滴注青霉素G钾160万u和氟美松10mg，并给氧气吸入。经上述处理病症渐渐好转直至消逝。但其中一例9岁男孩双侧完全性腭裂由于插管操作不慎引起喉粘膜破损充满性出血水肿，按上述处理未能见效，病情加剧，呼吸极度困难，最终实行气管切开后，病症好转，至第12天后拔管治愈出院。4.争论对于腭裂手术，麻醉的时机有不同的看法：从文献看大致有二种；一种认为年龄越小越好，能获得较好的语言效果和手术中出血少，但麻醉意外危急性较大。另一种则认为应在5岁以后手术
4、为佳，主要考虑手术中麻醉的安全及颅骨的发育问题，本文就78例腭裂气管静脉复合麻醉行整复术的术中术后并发症分析如下：（1）麻醉师对气管插管要求娴熟把握其解剖生理部位构造，操作动作技巧快速、坚决、精确。由于口腔、咽喉、所管的血运丰富，粘膜碎性简单引起创伤导致出血、水肿。本文一例由于进修生操作不慎引起喉气管粘膜、勾状软骨损伤产生充满性渗血，粘膜水肿导致呼吸极度困难、经药物处理无效，最终采纳气管切开等急救处理才使病情转危为安。（2）麻醉药物的使用：在静脉复合应用氯胺酮可抑制喉反射，有利于插管，但在麻醉后会消失恶心呕吐、清醒晚，如协作安定，它有有效的冷静抗焦虑作用，能制止躁动，使病人在拔管时保持宁静以免
5、损伤喉部。（3）腭裂手术年龄：从本组25岁腭裂患者中有16例属2岁以内患儿。在气管插管操作中有不同程度喉部及气管粘膜创伤，拔管时有渗血。这说明年龄越小，气管、喉管小，简单发生并发症。（4）拔管时心血管反响：本组一例男性21岁，双侧完全性腭裂患者，拔管时由原来血压14.7/10.4kPa（110/78mmHg）上升到20.8/13.3kPa（156/100mmHg），MAP变化不明显，而HR却明显增加，RPP也显上升，这种状况对病人是不利的，马上先静注安定100mg，经过20min，血压和上述指数恢复正常，这说明安定有使血浆儿茶酚胺含量降低准时对抗交感肾上腺活动亢进作用有关。此外安定尚有显着的冷
6、静抗焦虑作用，能制止躁动，使患者在拔管时保持宁静、稳定血压上升等作用。-（5）拔管时气管痉挛的预防：本组一例女性单侧不完全腭裂、拔管时引起喉和气管痉挛、呼吸困难，应用琥珀胆碱胺（1.0mg/kg）静滴15min后呼吸趋向平稳。因肌松弛药与受体之间有亲合力，从而促使肌颤搐受抑制，即“T”受到抑制程度，依据曾邦雄等分析有效率可达95%，作为气管插管和气管拔管的良好条件。（6）采纳呼吸道气流引导插管法：以带管芯的气管导管经口腔明视下沿悬壅垂游离缘大致抵近声门四周后，由一人有节律地挤压胸前区，插管者要留意辨听呼吸道的气流声，调整导管进入口的方向，一旦听到有清楚的气流冲击出导管时，说明导管已抵至声门口，
7、随即可稍用力，边退管芯边推入气管导管，并联接麻醉机做人工掌握呼吸。在本组78例中，施行11例都取得较好效果。（7）亲密监测生命体征和血氧饱和度：在术中和术后，除观看呼吸、脉搏、血压外，特殊要留意气管插管后的并发症，本组有1例2岁男孩消失喉痉挛，呼吸困难，口唇部变暗紫色，马上给氧和静脉滴入琥珀胆碱50mg，并给咽喉部喷雾氟美松液，另1例5岁女孩拔管操作太快发生勾状软骨脱臼，马上给于复位处理。由此可见气管拔管后发生并发症不行无视。（8）腭裂手术胜利是否，关键取决于氧管插管成败，一位娴熟良好的麻醉师，对于协作手术主刀者是事关至上的，固然手术技巧，能一次性腭咽闭合，在采纳延长腭裂软腭的同时应留意，使提腭帆肌复位缝合，或实行双“Z”形、成形术来延长软腭也应考虑。本组一例女性2岁腭裂患儿，由于声门插管受创伤，对术后语言矫治较困难，即使全部元音、辅音及单音节都能正确发出，但在连续性语言中仍可存在一段时间。其主要是这种以声带关闭掌握发音气流的发音活动，经常形成一种特别的、固定喉反神经-肌内运动模式。因受创伤、产生功能运动干扰造成腭咽闭合的假象，所以术后，经糜蛋白酶加氟美松喷喉治疗之后使创伤完全恢复，方能进展语言训练。
