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1、中诊部分第十三章 诊法概念：是诊察、收集病情资料的基本方法，其内容包括望闻问切四诊。第一节 望 诊概念：用眼睛观察患者的神、色、形、态和局部表现。全身望诊神色形态 局部望诊从头到脚（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤）舌诊中医诊法的一大特色排泄物小儿指纹1、 原理：“有诸内者，必形诸外”，体表外在的表现都是内在气血阴阳的反映。 全身望诊：主要对疾病的寒热、虚实、轻重缓急等产生一个总的把握。一、 望神神：广义神气（整个生命活动的总印象）如：胡主席神采奕奕，这就是一个整体的印象，是生命状况高度的概括。 狭义精神意识思维活动1）广义包括狭义，广义和狭义必须一致。神采奕奕思维敏捷、意识清楚2）望神=广
2、义为什么说望神是对整体生命活动的把握？内经：“人有三宝，气精神。”精、气是神的物质基础，神是精、气的外在表现。望神，望什么？怎么知道这个人有神、无神？怎么判断？主要从1、目光2、色泽3、神志4、体态来考察 望神是一个短时间的过程，有时候甚至是一两秒中完成。这就需要抓住重点。 不能乱望。如通过望发质、指甲。1、 目光中医讲，眼睛是受心神支配的“神藏于心，外候在目。”眼睛又是脏腑精气汇集之处，五脏六腑之精气皆上注于目。 所以，望神，首先要望目光。2、 色泽主要看面色。有荣润、枯槁之分。 这主要反映脏腑精气的盛衰。医门法律：“色者，神之旗也。神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神衰则色衰。”3、 神
3、情：狭义神，主要了解心神与脏腑精气盛衰情况。 主要从意识清楚、思维有序、表情自然、反应灵敏这几个角度进行审查。4、 体态：形体（丰满、瘦削）+姿态（活动自如、艰难）失神病因：1、由少神演变而来，病程日久、病重，精气衰败，预后不良。 2、邪盛神乱而失神。邪气过于深重。得神、少神、失神与假神类型临床表现临床意义得神两目精彩、面色荣润、神志清楚、精神良好、反映灵敏、动作自如脏腑精气充盛，体健神旺；或脏腑精气未衰，病轻，预后良好。少神两目乏神、面色少华、神志清楚、精神不振、少气懒言、动作迟缓精气轻度损伤，脏腑功能减弱，病轻，预后良好。失神（正虚）目光晦滞、面色无华、精神萎靡、反应迟钝、动作艰难、或神识
4、不清脏腑功能衰竭，精气亏虚已极，病重，预后不良。失神（邪盛）神昏谵语、循衣摸床、撮空理线；或壮热神昏；或猝然昏倒、牙关紧闭等邪气亢盛，脏腑功能严重障碍，病情危重，预后不良。假神久病、重病患者本已失神，突然目光转亮，或两颧泛红如妆，或突然神识清醒脏腑精气极度衰竭，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离绝。神乱：单纯指心主神志功能的错乱，导致各种精神方面的异常。1、癫证：属阴 患者因为种种原因，背上了沉重的思想负担，进一步发展为精神分裂症、抑郁型精神病。 痰气郁结、痰蒙心神2、狂证：属阳 暴怒或气郁化火、痰火扰心3、痫证： （羊角风）总结：1、神是精气的外露，神以精气为物质基础。望神是整个生命活动总体状态
5、的一个总评价。 主要从目光、面色、狭义神、体态方面观察。2、比较神志错乱与邪盛失神邪盛失神：全身病情严重，邪闭心神神志错乱：全身病情不一定严重，3、要以神会神用医生自己的神志、神情、智慧去观察病人的神。复习题：1、 精亏神衰与邪盛神乱的鉴别？ 2、神乱与失神的异同？ 二、 望面色（色诊）1、 为什么全身望诊中要强调色诊的重要性？灵枢邪气脏腑病形：“诸阳之会，皆在于面。”手足三阳都上归于头面，在面部进行交接。所以面部经脉较多，血液丰富，能够反映脏腑的气血盛衰。2、 望色中正确处理色与泽的关系：（1）为什么会出现五色病变？中医认为，颜色主要反映气血的盈亏与运行情况，还可反映不同的病性和病位。颜色为
6、五脏之气外荣，五脏之气显露于皮肤之中，故脏腑出现病变时，面部会出现异常的颜色。（2）光泽主要反映了色的饱和度、明亮度。光泽：明润（有光泽）晦暗枯槁（无光泽）主要反映脏腑精气和津液的盛衰。（3）在色、泽关系上，泽较色更为重要。无论何色，凡明亮润泽、含蓄不露者，为善色，提示脏腑精气充足，即使有病，病情也较轻，预后良好；凡晦暗枯槁，为恶色，提示脏腑精气衰败，病深重，预后较差。望诊遵经：“有气不患无色，有色不可无气也。” 3、 常色：特征：光明润泽、含蓄不露分类：主色、客色这些都只能意会。 含蓄：隐藏在皮肤之中，不是靠涂抹上去的。4、 病色善色光明润泽病轻浅，脏腑精气未衰，病易治疗，预后较好恶色枯槁灰
7、暗病深重，脏腑精气已伤，病难治，预后不良5、 五色主病（1）赤色主热证（阳气偏亢，血得热则行，致脉络舒展而充盈）满面通红：外感发热、或实热 小儿高热、满脸通红两颧潮红：阴虚阳亢之虚热证久病、重病，原面色苍白，忽见颧红如妆：戴阳证（真寒假热） 颜色暴露，像戴了个面具（2） 白色主虚证（阳虚、气虚、血虚）、寒证、失血血虚，最主要。气虚，气不运血，气为生血之源，所以气虚导致血虚，无法血液运送至面部。阳虚则寒，不能运送血液。淡白：气血亏虚 气血不能充养皮肤，面部血液减少。晄白：阳虚水泛 晄白：白得反光。Why 皮下水分比较多。 如水肿，绷得紧。苍白：亡阳、血脱、寒盛 苍，带有青色之意，如苍松，苍山。
8、苍白，白里掺有一点青黑色。 程度较重。 寒盛，不是一般的寒。 西医：缺氧（3） 青色主寒证、疼痛、瘀血、惊风青色多为气血不通、经脉瘀滞所致。 寒证：寒凝气滞，甚至寒凝血瘀。 寒凝可导致筋脉拘急，引发疼痛，所以这里的疼痛多半由寒凝引起的。 惊风是由于热盛导致的。 瘀血导致面部气血瘀滞不畅。突见面唇青紫，脉微肢凉：心阳暴脱（亡阳）；心血瘀阻（如真心痛，心梗） 胸痹心痛（讲的是一般的冠心病）小儿眉间、鼻柱、唇周色青：惊风或惊风先兆（4） 黄色主脾虚、湿蕴面色萎黄：脾胃气虚，气血不足（眼睛不黄） 光泽少一些，像树叶被晒黄了一样；中国人黄皮肤，但应该是黄红隐隐，明润含蓄。黄胖：脾虚湿蕴 又黄又胖，除了黄
9、，脸还有点肿。 黄本来是脾虚，现在还肿了，就说明有湿。黄疸：面、目、小便黄 阳黄：（黄色鲜明如橘皮）湿热内蕴 急性肝炎 有光泽 多半是年轻人 阴黄：（黄色晦暗如烟熏）寒湿郁阻（5） 黑色主肾虚、寒证、瘀血、水饮黑色与青色实际上比较接近。 肾在五色中对应的是黑色，所以肾虚常见。 面黑暗淡：肾阳虚衰 （黑得不厉害）面黑干焦：肾精久耗，虚火灼阴面色黧黑，肌肤甲错：瘀血久停 黧，古代染布的一种草，将布染成黑色。 黧黑倒是反而有点光泽。 重点两个要合在一起，强调的是肌肤甲错。 单纯的面色黧黑，可见肾虚。眼眶周围暗黑：肾虚水泛的痰饮病；寒湿下注的带下病 有的人夜生活过于丰富，也会眼眶发黑。具体原因不太好解
10、释，是根据临床经验总结出来的。三、 望形态（一） 望形体原理：内盛则外强、内衰则外弱。素问三部九侯论：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”素问经脉别论：“观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”1、 强、弱：主要从皮、肉、筋、骨、胸廓角度来观察。2、 胖：正常体重20%胖而能食：形盛有余 胖而食少，肉松皮缓，少神法力：形盛气虚肥胖西医：皮下脂肪 中医：那不是肌肉，是痰湿 瘦：正常10%形瘦多食：李东恒：“善食而瘦者，胃中有虚火。” 消谷善饥“瘦人多火”，由于脾胃功能不好，吃也吃不进，人消瘦，这种就不一定是瘦人多火了，那是气血亏虚。（二） 望姿态望诊遵经望诊八法动者、强者、仰者、伸者属阳
11、、属热、属实（机能亢进）静者、弱者、俯者、屈者属阴、属寒、属虚（机能减退）病变可迫使患者采取一些被动体位、保护体位1、 坐姿（1） 坐而仰首，胸胀气促痰涎壅盛的肺实证（端坐呼吸）（2） 坐而俯首，气短懒言肺虚体弱或肾不纳气（3） 但坐得卧，卧则气逆心阳不足，水气凌心（4） 坐则昏眩，不耐久坐肝风内动或气血俱虚2、 卧姿（1） 卧时身重，不能转侧，面时向里（背光）阴证、寒证、虚证（2） 卧时身轻，自能转侧，面常向外（朝亮处）阳证、热证、实证3、 异常动作：（1） 站立不稳，其态似醉，常与眩晕并见肝风内动（2） 不耐久站，站立时常欲依仗它物支撑气血阴阳虚衰（3） 四肢抽搐，角弓反张，伴高热热极生风
12、（4） 手指、足趾颤抖或蠕动虚风内动（气虚、或血虚，筋脉失养；肝肾阴虚，水不涵木）局部望诊一、 望头面（一） 头部头为精明之府、髓海，内藏元神。肾主髓。所以，望头部主要可以考察肾、脑的病变与精气盛衰。1、 头形（1） 主要考察婴幼儿。因为成年人的骨质已经融合，头型无明显变化。就是颅内肿瘤、颅脑出血等病变，也只不过表现在眼睛、耳朵等的病变，绝不可能把头颅胀大。（2） 头围测量：眉间枕骨粗隆（最高处） 新生儿：30cm 3y以后可达48cm头大、头小，伴有智力低下先天不足，肾精亏虚头型均匀变大或变下，并不是某一个地方突出来或凹下去。 头大：聪明？他不是脑组织发育的好，而是里面有积水。西医：脑水肿方
13、颅肾精亏虚或脾胃虚弱（常见于小儿佝偻病、先天性梅毒） 额部左右突出，头顶平坦，头成了方形 与先天、后天均有关系囟门新生儿颅骨结合不紧所形成的一个骨间隙。 颅骨有几块，还没有完全融合，中间形成了一些间隙。肉眼很难看见，要结合触诊。 有前囟、后囟之分。前囟：呈菱形，1218个月闭合后囟：呈三角形，24个月闭合囟填（囟门突起）A、温病火邪上攻B、脑髓病变C、颅内积水血、水、痰这种东西跑到颅内，引起颅内压增高。囟陷（囟门凹陷）A、吐泻伤津B、气血不足C、先天精气亏虚（充填不足）解卤（囟门迟闭）肾气亏虚或脾胃虚弱，致发育不良（常兼五迟、五软）头摇不能自主肝风内动之兆；老年人气血亏虚2、 头发肾其华在发，
14、发为血之余。 血余炭：用头发烧成炭，止血。（1） 头发稀疏不长，色黄干枯肾气亏虚，精血不足（2） 小儿发结如穗，枯黄无泽疳积（3） 白发：青年白发，无其他病象者，多由先天禀赋所致。伴腰膝酸软：肾虚 伴心悸健忘：劳神伤血（特别脑力劳动者，劳伤心血，血液不足，可出现白发）（二） 面部1、 面肿：水肿（胖：按之不凹陷； 水肿：按之凹陷）2、 腮肿：腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，灼热疼痛痄腮（急性腮腺炎，传染性3、 口眼歪斜但见口眼歪斜，无其它苦着：风中局部经络，病情较轻兼半身不遂、神志不清者：风中脏腑，病较重4、 苦笑貌：破伤风的特殊特征。二、望颈项颈项是联结头和躯干的部分，前面是颈，后面是项。里面有食管、气管、动脉、静脉、脊髓。上吊、杀人在这个部位，要害。颈部两边是左右对称的，气管居于中间，没有肿块、异物，血管搏动不显。颈前有甲状腺，中医：瘿（一） 外形变化1、 瘿瘤：颈前颌下一侧或两侧，有肿块如瘤，或大或小，可髓吞咽移动，称为瘿瘤。（1）肝郁气结痰凝（2）地方水土有关（缺碘）2、 瘰疬：颈部两边用手一摸有肿块，小的如黄豆大，大的如蚕豆大，累累如串珠。 肺肾阴虚，虚火灼津成痰，结于颈部；风火时毒，挟痰结于颈部
