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1、一例巨大纵膈肿瘤患者的护理 简要病史： 患者女性，15岁。患者于1月前无诱因下出现咳嗽、咳痰伴胸闷，左肩部疼痛。于外院CT示：前纵膈占位，考虑胸腺癌累及心脏及大血管，左肺下叶炎症。为进一步治疗收入院。完善各项检查，于11月10日行CAP方案化疗，过程顺利。后出院。疾病介绍： 原发性胸腺癌是指具有恶性细胞结构特征的胸腺上皮肿瘤，上皮细胞(epithelial cells)是胸腺瘤和胸腺癌的恶性成分, 而淋巴球(lymphocytes)(通常是T细胞)被认为是良性的。虽然胸腺瘤的某些亚型有多或少的恶性潜力, 预後是由肿瘤的侵犯性所主宰, 而不是由组织的结构决定。 .几乎都位於前纵隔腔的上方部分,
2、偶而不是生长在原本该长的地方。两者都是源自胸腺的上皮细胞，都含有显著的淋巴球成分，免疫显性特征显示: 它是包含B和T细胞等多种类型的族群。分型：第一型(细胞学上是良性): 即是胸腺瘤(thymomas)。 第二型(细胞学上是恶性): 即是胸腺癌(thymic carcinomas)。 临床表现：1. 三分之一到二分之一的病人以没有症状的前纵隔肿瘤来表现, 三分之一的病人有局部症状(胸痛和咳嗽最常见), 三分之一的病人在对重症肌无力做评估时被发现。2. 远处转移很少见, 当它发生时, 转移最常见的位置是肋膜和心包膜, 因为肿瘤细胞的直接脱落(shedding); 血行性的转移和局部淋巴转移则罕见
3、。3. Paraneoplastic syndromes:a) 重症肌无力(Myathenia Gravis)(40-50%):重症肌无力的机转是在随意肌的突触後绒毛(postsynaptic villi)的乙醯胆素接受器(acetylcholine receptor)受到自我免疫系统的破坏 , 导致神经肌肉的传递异常。1015%重症肌无力的病人有微量或明显的胸腺瘤。有重症肌无力的胸腺瘤通常较小且常非侵犯性, 可能是能提早被发现的缘故。有重症肌无力的病人预後差(因为肌肉张力在手术後只有25-40%改善)。b) 纯红血球发育不全(Pure Red Cell Aplasia, PRCA)(5%):
4、 自我免疫疾病三分之一到二分之一的纯红血球发育不全的病人有胸腺瘤。 骨髓切片下显示缺少红血球的前驱细胞(precursors), 而白血球和血小板的成份正常。当PRCA与thymoma有关时, 三分之一的病人同时有其它细胞减少症(cytopenia)。手术後有25%的病人改善。c) 低丙种球蛋白低下症(Hypogammaglobulinemia) (5-10%):三分之一以上的病人同时有红血球发育不全, 手术後很少能改善。4. 次发性癌症: 占胸腺瘤的10%5. 同时存在的内分泌疾患: 占胸腺瘤的5% 治疗原则:胸腺癌类似恶性胸腺瘤, 是对化疗敏感的肿瘤。a) 完全切除 + 辅助性化疗b) 无
5、法切除或转移: 以CDDP为基础的化疗 。CTX（环磷酰胺）：该品为最常用的烷化剂类抗肿瘤药，进入体内后，在肝微粒体酶催化下分解释出烷化作用很强的氯乙基磷酰胺(或称磷酰胺氮芥)，而对肿瘤细胞产生细胞毒作用，此外本品还具有显著免疫作用。临床用于恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，白血病、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌、结肠癌、支气管癌、肺癌等，有一定疗效。也可用于类风湿关节炎、儿童肾病综合征以及自身免疫疾病的治疗。 表阿霉素：属于抗生素类抗肿瘤药。为阿霉素的同分异构体，作用机制是直接嵌入DNA核碱对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成，从而抑制DNA和RNA的合成。此外，表阿霉素对拓朴异构酶也有抑制作
6、用。为一细胞周期非特异性药物，对多种移植性肿瘤均有效。与阿霉素相比，疗效相等或略高，但对心脏的毒性较小。 顺铂（DDP）：是中心以二价铂同两个氯原子和两个氨分子结合的重金属络合物，类似于双功能烷化剂，可与DNA复制。DDP细胞最敏感，高浓度时抑制RNA及蛋白质合成。本品对乏氧细胞作用，进入人体后可扩散通过带电的细胞膜。目前认为，DDP主要作用部位在DNA的嘌呤和嘧啶碱基。 作用与用途：本品属细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性，可抑制癌细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构，有较强的广谱抗癌作用。临床用于卵巢癌、前列腺癌、睾丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、恶性淋巴瘤、头颈部鳞癌、甲状腺癌及成骨肉
7、瘤等多种实体肿瘤均能显示疗效。 护理要点护理问题：1.焦虑：与环境的改变有关。 2.活动无耐力：与气急、咳嗽引起的氧供不足有关。 3.低效性呼吸形态：与肿瘤压迫影响正常呼吸形态有关。 4.营养失调：低于机体需要量。与化疗反应有关。 5.有皮肤完整性受损的危险：与患者端坐位，局部皮肤受压潮湿有关。护理措施：一、心理护理：1、对消极失望的病人要分析原因，做好心理上的安慰，做好调养精神与生活的指导，综合治疗癌症的重要意义，以意志与情绪对治愈疾病的能动作用，排除不利于治疗的有关心理、社会因素。在化疗病人的护理中，对癌症病人的真实病情要适度保守秘密，以免病人过于紧张与恐惧。对已经知道自己患癌症的病人，应
8、给予科学的解释、安慰与鼓励，使病人能正确对待疾病。二、局部毒性反应静脉炎部分化学药物对血管内膜刺激性较大，可引起局部注射疼痛，静脉硬化，血流不畅甚至永久性静脉闭塞。此时可采用下述措施：在注射前2030分钟，家属协助病人用温水敷双手，使静脉充分显露。注射时应协助护士由小静脉开始选用，注射完毕后，用湿水敷注射部位。若保留针头应防止针头保护处敷料脱落而感染。在注射阿霉素类、长春新碱、氮芥等强刺激化学药物时，一旦药物外渗可引起疼痛、肿胀、局部坏死，严重时导致纤维挛缩，关节活动受限。此时采取下述措施。化疗若静脉推注，病人应及时诉说推注过程中的种种不适，如局部皮肤的灼热感、疼痛、肿胀、不必勉强妨受，以便护
9、士及时处理；化疗若静脉滴注，家属应学会观察，如病人诉说局部疼痛并趋加剧，应立即停止滴注去针。局部即用冰块冷敷，至少24小时可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。若药液渗出较多，应保留针头，回抽外渗药液；输注生理盐水510毫升，以稀释渗出的药液。常用消肿止痛方法：（1）用中药金黄散加蜂蜜或凡士林，均匀搅拌成浆状，局部外敷，一般710天左右消肿；（2）用50硫酸镁湿热敷。取6乘以8厘米纱布24块，塑料保鲜袋1只（略大于纱布）及胶布。将纱布浸入50硫酸镁药液中，上盖塑料保鲜袋，并加热后敷于患处，每天3次，每次外敷20分钟，通常23天见效，数十天后痊愈。（3）局部封闭法，即局部用10硫代硫酸钠或透明质
10、酸外敷。三、循环系统毒性反应阿霉素类药物可引起心肌缺血、充血性心力衰竭。若出现上述情况，可采取下述措施：心功能不全或患有心脏病者忌用此药。用此药应定期复查心电图，若反应严重应遵医嘱用药。四、呼吸系统毒性反应博莱霉素等药物可引起肺纤维化，表现为咳嗽、呼吸困难及肺部罗音等。此时可采取下列措施：老年病人及肺功能不佳者慎用此类药物。使用此类药应定期作胸部X线检查。家属与病人本身应密切注意上述症状的出现，在医生指导下作相应处理，病人应彻底戒烟，并注意预防呼吸道感染。五、神经系统毒性反应：药物引起周围神经病变，表现为肌肉软弱，肢体麻木或针刺感、下颌疼痛、深腱反射消失，可困肠麻痹引起腹痛便秘。一旦出现上述任
11、何症状，应即报告医生，只要及时停药，则可能产生某些永久性损害。若肢麻木应防触伤。用药期间不宜食用易胀气的食物（如豆类、淀粉类），观察排便情况，若发生便秘，可适当用泻剂或使用开塞露排解。大多数化学药物能引起生殖系统及性功能方面的副作用，在胎儿发育过程中可引起基因突变或胎儿畸形。化疗药物可能导致月经不规则或闭经。六、消化系统护理。恶心、呕吐、腹泻、便秘、口腔炎是化疗中最常见的毒副反应，恶心、呕吐发生率65%85%，用顺铂发生率17%100%，按医嘱给止吐药治疗，床边备好盆或桶，床单污染及时换，呕吐后及时漱口，化疗2h避免进食，化疗期间鼓励多饮水，少食多餐，进清淡易消化，刺激性小的高蛋白、高维生素饮
12、食，根据人的口味配制膳食，少吃有气味的食物，没有食欲的可加调味品，喝果汁，不吃油炸食品、油腻食物。腹泻时记录便次数，检查大便常规，保持会阴清洁;便秘患者嘱多食蔬菜水果，每日适量喝蜂蜜、麻油，必要时给开塞露或缓泻剂。定期检查口腔有无溃疡，做好口腔护理，保持口腔清洁，饭后漱口，早晚用软牙刷刷牙。有文献报道:蒸馏水漱口可预防化疗引起的口腔炎。口腔炎发生后用1%的双氧水漱口，西瓜霜含化等治疗。 健康指导： 劳逸结合，根据病情特点和病人身体素质状况开具运动处方，选择适宜的运动方式及运动量，提高机体抵抗力，按时服药，定期复查血常规及肝肾功能，注意个人卫生，保持会阴、皮肤和粘膜清洁，观察皮肤粘膜。坚持平衡膳食的治疗原则，根据医嘱及时返院行抗肿瘤药物治疗。
