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1、今日技能无创机械通气的常见模式1989 年，无创正压通气首次用于慢阻肺呼吸衰竭的治疗。虽然其 在临床中的应用历史较短，但发展迅速。既往文献显示，从 1994 2001年，慢阻肺急性加重（AECOPD ）或心源性肺水肿（CPE ）所致 呼吸衰竭首选无创正压通气作为通气治疗的比例逐年升高。另一项全 球多中心调查显示， 19982010 年，无创正压通气在机械通气患者 中的应用比例也呈逐渐升高趋势。无创通气在临床中的应用越来越多 地被人们接受和认可。01急性呼吸衰竭无创通气适应证国内外多部指南均对无创通气的适应证给出了具体建议，对于部 分疾病，如AECOPD、CPE、睡眠呼吸暂停患者，指南的推荐级别
2、非 常高；但对于术后呼吸衰竭、拔管前改善氧合、纤支镜操作、肺炎、 哮喘、拔管后呼吸衰竭等患者，指南也有推荐，但推荐级别不高，这 也导致临床对无创通气适应证的概念模糊。2019 年的一项研究显示，与标准氧疗相比，无创通气不改善肺部 感染（包括早期轻度ARDS ）患者的插管率和预后，无创通气可提高 PaO2/FiO2 比例，高通气量是无创通气失败的预测指标。因此，对于 重症肺炎患者，如果使用无创机械通气，一定要关注患者的氧合和通 气量。02无创通气呼吸机的选择临床一定要选择专用的无创呼吸机。无创呼吸机的接口通过面罩 等进行连接，存在漏气的情况，所以呼吸机要有一定的漏气补偿，从 而使呼吸机能达到良好
3、的功能状态。有创呼吸机 NIV 选项漏气补偿能力有限（1550 L/min ），专用NIV呼吸机漏气补偿能力强。 03常见无创通气模式 T:时间控制模式该模式是指患者无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机 完全控制患者的呼吸。适用于无自主呼吸或自主呼吸弱的患者。设置 参数包括EPAP （呼气压）、IPAP （吸气压）、BPM（控制通气频 率）、Ti（吸气时间）。 S:自主呼吸模式 该模式是指患者有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供压力支持，患者自主控制呼吸频率和呼吸比/吸气时间。适用于自 主呼吸能力较强的患者。设置参数包括EPAP （呼气压）、IPAP （吸气 压）。 S/T模式
4、：自主呼吸与时间切换模式（最常用）当患者的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为 S 模式； 当患者的呼吸周期大于后备通气频率时，为 T 模式。适用于各类呼吸 疾病患者。设置参数包括EPAP （呼气压）、IPAP （吸气压）、BPM （后备通气频率）、Ti（T模式下吸气时间）。 CPAP :持续气道正压通气 该模式是患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助患者打开气道。主要用于阻塞型睡眠呼吸暂 停低通气综合征（OSAS ）、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的患 者。对于OSAS患者，CPAP可以消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊 乱，提高睡眠质量和生活质量；降低相关
5、合并症发生率和病死率。患者上机后，首先关注其是否“舒服”！初始使用无创呼吸机，尽量从最低的压力开始。选择S/T模式时，IPAPv 10 cmH2O、EPAP 5 cmH2O ,患者无明显的不适感o IPAP和EPAP根据患者在使用呼 吸机过程中的潮气量进行调节。患者感觉“舒服”的实质是病情的好转。04无创呼吸机参数设置 吸气压力般不宜超过25 cmH2O ,以免超过食道下贲门括约肌张力而引 起胃肠胀气。吸气压力不足：无法达到足够的潮气量，不利于有效 通气。目标潮气量为58 ml/kg IBW。漏气量过大：除正常排气外， 要尽量避免漏气。30 L/min以下的漏气量是可接受的范围。压力差 过低：
6、常规压力差应在5 cmH2O以上。压力差低，患者得不到呼吸机 的用力支持。过高的压力可能引起胃肠胀气或漏气量增加等。 压力上升时间压力上升时间是指从EPAP到IPAP的时间。阻塞性肺疾病患者需 要较短的时间设置（100400 ms ）；限制性肺疾病患者需要较长的 时间设置（300600 ms）。在S、S/T、T模式下都有压力上升时间 设置的选项，如果呼吸频率较快，较长时间的压力上升时间设置可能 会使患者感到不适。舒适度功能一压力延迟上升（Ramp） 压力延迟上升是个提高舒适性的性能设置，在设定时间过程中， 渐进性地将目标压力支持输送给患者。设定参数包括起始压力（ EPAP）和时间（045 mi
7、n）。通过缓慢的压力上升，从小压力过渡 到治疗压力，使患者感觉更舒适。 舒适度功能呼气触发设置修饰后的压力曲线更接近患者的流速曲线，患者呼吸更自然、更 舒适。多大有意漏气可以避免重复呼吸？漏气量超过22 L/min就可以避 免重复呼吸。在 4 cmH2O 压力时，大部分面罩漏气量都在20 L/min 以上。故意漏气可以直接导致无创通气治疗失败。综上，肺部感染（包括轻度ARDS ）是无创通气的相对禁忌证， 注重患者宣教，从最低压力开始上机，增加患者的依从性。吸气压力 设置关注潮气量目标ml/IBW,同时也要关注不同参数对通气效果 的影响。EPAP设置可依据触发敏感度决定，最低4 cmH2O。细节决 定无创通气成败！来源 重症肺言作者浙江大学医学院附属邵逸夫医院徐培峰
