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1、危重病人的抢救和护理一、常用抢救技术1. 氧气吸入法2. 洗胃法3. 吸痰法4. 人工呼吸器的使用一、吸氧法1.缺氧的分类缺氧分类病理机制常见疾病低张性缺氧吸入氧分压过低、外呼吸功能障碍高原病、慢阻肺、先心病等血液性缺氧血红蛋白数量减少或性质改变贫血、co中毒、冋铁血红蛋白症循环性缺氧组织血流量减少休克、心衰、栓塞组织性缺氧组织细胞利用氧障碍氰化物中毒、放射线照射等1低张性缺氧：主要特点为动脉血氧分压（PaO2）降低，使动脉血氧含量CaO2）减少，组织供氧不足。 由于吸入氧气分压过低，外呼吸功能障碍，静脉血分流入动脉引起。常见于高原病、慢性阻塞性肺部疾病 先天性心脏病等。2. 血液性缺氧：由于
2、血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放 所致。常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。3. 循环性缺氧：由于组织血流量减少使组织供氧量减少所致。其原因为全身性循环性缺氧和局部性循 环性缺氧。常见于休克、心力衰竭、栓塞等。4. 组织性缺氧：由于组织细胞利用氧异常所致。其原因为组织中毒、细胞损伤、呼吸酶合成障碍。常 见于氰化物中毒、大量放射线照射等。以上四类缺氧中，低张性缺氧（除静脉血分流入动脉外），由于病人Pa02和动脉血氧饱和度（SaO2 ）明 显低于正常，吸氧能提高PaO2、SaO2、CaO2，使组织供氧增加，因而疗效最好。氧疗对于心功能不全、心排 出量严
3、重下降、大量失血、严重贫血及一氧化碳中毒，也有一定的治疗作用。2.缺氧程度判断缺氧程度PaO2SaO2表现氧疗轻度5080无发绀不需氧疗中度30506080轻度发绀，呼吸困难需氧疗重度3060严重发绀，呼吸极度困难，三凹征氧疗绝对适应症3. 氧疗方法 鼻导管给氧法有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧法两种。（1）单侧鼻导管给氧法：是将一根细氧气鼻导管插入一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气的 供氧方法。鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的 23。此法病人不易耐受。(2) 双侧鼻导管给氧法：是将双侧鼻导管插入鼻孔内约lcm，导管环固定稳妥即可。此法比较简单， 病人感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床
4、上常用的给氧方法之一。2. 鼻塞法:鼻塞是一种用塑料制成的球状物，将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧。此法刺激性小，病人 较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。3. 面罩法:将面罩置于病人的口鼻部供氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出。由于口、 鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须有足够的氧流量，一般需68L/分钟。可用于病情较重，氧分 压明显下降者。4. 氧气头罩法:将病人头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。 头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。5. 氧气枕法:氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器
5、可调节氧流量，氧气枕充入 氧气，接上湿化瓶即可使用。此法可用于家庭氧疗、危重病人的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置。4. 氧流量和吸氧浓度换算吸氧浓度() =21+4X氧流量(L/min)。5注意事项：l用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。2严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。氧气瓶搬运 时要避免倾倒撞击。氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火5m,距暖气lm,以防引起燃 烧。氧气表及螺旋口勿上油。3使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量, 先将氧气和鼻导管分离，调好流量再接上。以免一旦开关
6、出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。4.常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%30%乙醇，乙醇具有降低肺泡内泡沫的表面张力 使肺泡破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状的作用。5氧气筒内氧气勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa(5kg/cm2)，以免灰尘进入筒内，再充气时引起 爆炸。6. 对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，既便于及时调换，也便于急用时 搬运，提高抢救速度。7. 用氧过程中，应加强监测。6.氧疗监护(1) 氧疗有效指征：发绀减轻，呼吸困难减轻消失，各项指标逐渐恢复正常,PaO(正常值95lOOmmHg)、 PaCO (正常值 3545mmH
7、g)、SaO (正常值 95%)。(2) 氧气装置(3) 氧疗不良反应当氧浓度高于60%、持续时间超过 24 小时，可能出现氧疗副作用。常见的副作 用有：(1) 氧中毒：其特点是肺实质的改变，表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心 呕吐、烦躁、断续的干咳。预防措施是避免长时间、高浓度氧疗及经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗 效果。(2) 肺不张：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧 气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸 困难、发绀、昏迷。预防措施是鼓励病人做深呼吸，多咳嗽和经常改变卧
8、位、姿势，防止分泌物阻塞。(3) 呼吸道分泌物干燥：应加强湿化和雾化吸入。氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道黏膜干 燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。因此，氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以减轻对呼吸道 黏膜的刺激作用。(4) 晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿多见。由于视网膜血管收缩、视网膜纤维化， 最后出现不可逆转的失明，因此应控制氧浓度和吸氧时间。(5) 呼吸抑制：见于II型呼吸衰竭者(Pa02降低、PaC02增高)，由于PaCO?长期处于高水平，呼吸中 枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧， 解除缺氧对呼吸的刺
9、激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。因此对II型呼吸衰竭病人应给予低浓 度、低流量(12L/分钟)吸氧，维持Pa02在8kPa (60mmHg)即可。二、吸痰法原理：负压吸引。压力：成人为40.053.3kPa，小儿V40kPa。注意事项：无菌操作，动作轻柔，左右旋转，向上提拉，每次吸痰时间V15秒，插入吸痰管时反折管 端，先口咽再气管。三、洗胃法1. 解毒 清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，还可利用不同灌洗液进行中和解毒，用于急性食物或 药物中毒。服毒后 6 小时内洗胃最有效。2. 减轻胃黏膜水肿 幽门梗阻病人饭后常有滞留现象，引起上腹胀满、不适、恶心、呕吐等症状， 通过洗胃，减轻潴
10、留物对胃黏膜的刺激；减轻胃黏膜水肿、炎症。1. 口服催吐法 适用于清醒而能合作的病人。(1) 洗胃溶液1000020000ml，温度2538C(2) 病人坐位，自饮大量灌洗液后引吐，不易吐出时，用压舌板压其舌根引起呕吐，如此反复，直至 吐出的灌洗液澄清无味。(3) 记录灌洗液名称、液量及呕吐物的性质、颜色、气味、量和病人的一般情况等。必要时留取标本 送验。2. 漏斗胃管洗胃法 利用虹吸原理，排除胃内容物及毒物。(1) 体位：坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位，昏迷病人可取平卧位头偏向一侧。有活动义齿应 取下。(2) 插胃管：长度为鼻尖至耳垂再至尖突下约4555cm,证实胃管在胃内后，即可洗胃。
11、(3) 洗胃：先将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，必要时留取标本送验。举漏 斗高过头部约3050cm，将洗胃液缓慢倒入漏斗约300500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏头降 至低于胃部的位置，倒置于盛水桶内，利用虹吸作用引出胃内灌洗液。如此反复灌洗，直至流出液澄清无 味为止。每次灌入量和洗出量应基本相等。3. 电动吸引器洗胃利用负压吸引原理，吸出胃内毒物和毒物。（1）接通电源：检查吸引器功能，安装灌洗装置。（2）插管：同漏斗胃管洗胃方法。（3）洗胃：开动吸引器，吸出胃内容物。负压宜保持在13.3kPa左右，留取第一次标本送检。关闭吸 引器，夹紧贮液瓶上的引流管，开放输液
12、管，使溶液流入胃内300500ml。夹紧输液管，开放贮液瓶上的 引流管，开动吸引器，吸出灌入的液体。反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止。4. 自动洗胃机洗胃法。注意事项：尽早洗胃，6h内效果最好；清醒能配合的患者，先催吐； 中毒物不明时，用生理盐水或温开水洗胃； 每次灌入洗胃液量为300500ml,W500ml。幽门梗阻者，宜在饭后46 小时或空腹时进行。 准确掌握洗胃禁忌证和适应证（1）适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、镇静催眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等。（2）禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张，胸主动脉瘤、近期 内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。中毒药
13、物洗胃溶液禁忌药物酸性物牛奶、蛋清水、镁乳强酸药物碱性物5%醋酸、白醋、牛奶、蛋清水强碱药物敌敌畏24%碳酸氢钠敌百虫1:150001:20000高锰酸钾、清水碱性药物乐果24%碳酸氢钠咼锰酸钾灭鼠药（磷化锌）0.1%硫酸铜、1:150001:20000高锰酸钾鸡蛋、牛奶、脂肪等注：蛋清水可黏附于黏膜表面或创面上，从而起到保护作用，并可减轻病人疼痛。 1605、1509、4049 （乐果）等禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质。 敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程随碱性的增强和温度的升高而加速。 巴比妥类药物采用硫酸钠导泻，是利用其在肠道内形成的高渗透压，而阻止肠道水
14、分和残存的巴比 妥类药物的吸收，促其尽早排出体外。硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物 的中毒。 磷化锌中毒时，口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，并促使其排出体外。磷化锌 易溶于油类物质，忌用脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。 氧化剂可将化学性毒物氧化，改变其性能，从而减轻或去除其毒性。四、人工呼吸器使用法1. 保持呼吸道通畅。2. 挤压气囊频率为 1620 次/分，每次 5001000ml 气体。注意监测病人情况和呼吸机工作情况 人工呼吸机常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救以及麻醉期间的呼吸管理 通气参数项目数值呼吸频率（R）1016次/分钟每分
15、钟通气量（VE）810L/min潮气量（Vr）1015ml/kg （范围在 600800ml）吸/呼比值（1/E）1/1.5 3.0呼气压力（EPAP）0.14761.96kPa （般V2.94kPa）呼气未正压（PEEP）0.4960.98kPa （渐增）供氧浓度（Fi02）30%40% （般V60%）撤机指征：神志清楚，呼吸困难的症状消失，缺氧完全纠正。血气分析基本正常；心功能良好，生命 体征稳定无严重心律失常，无威胁生命的并发症。危重病人的护理1. 常见护理问题：有误吸、受伤、皮肤完整性受损的危险、营养失调、自理缺陷、尿潴留、完全性尿 失禁、便秘、排便失禁、焦虑等。2. 护理：严密观察病情变化；保持呼吸道通畅；加强基础护理；（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥 而致溃疡、结膜炎。（2）口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更
