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1、恶性肿瘤外科主治医师考试考点一、诊断方法 （一）病史：1.年龄：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，癌多发生于中年以上，但青年癌往往发展迅速。2.病程：恶性者较短。低度恶性肿瘤发展较慢，老年的恶性肿瘤发展相对缓慢。3.过去史：应注意以下几个方面。 有些肿瘤有家族多发史或遗传史：如胃癌、大肠癌、食管癌、鼻咽癌。有些癌有明显的癌前病变或相关疾病史：如乙型肝炎与肝癌，鼻咽癌与EB病毒反复感染，肠道腺瘤性息肉与大肠癌。吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史。 淋巴造血系统恶性肿瘤有时伴有周期性发热。关于下列恶性肿瘤的特点，不正确的是（答案：B）A.老年恶性肿瘤发展相对缓慢 B
2、.儿童肿瘤多为肉瘤 C.胃癌、鼻咽癌常有家族史 D.乙型肝炎和肝癌相关 E.肠息肉与大肠癌相关（二）体格检查1.肿块的部位：明确肿块部位，有助于分析肿块的组织来源与性质。2.肿瘤的性状：大小、形状、软硬度、表现温度、血管分布、有无包膜及活动度。3.区域淋巴结或转移灶的检查：如乳癌检查腋下与锁骨上淋巴结，咽部肿瘤需检查颈部淋巴结，肛管或阴道癌检查腹股沟淋巴结。（三）实验室检查1.常规检查包括血、尿及粪便常规检查。胃癌患者可伴贫血及大便隐血。白血病血象明显异常。大肠肿瘤可有粘液血便或大便隐血阳性。泌尿系统肿瘤可见血尿。多发性骨髓瘤尿中可出现Bence-Jones蛋白。恶性肿瘤病人常可伴血沉加快。这
3、类阳性结果可为诊断提供线索。2.血清学检查（1）肝癌、骨肉瘤：血清碱性磷酸酶可升高；（2）肝癌及恶性淋巴瘤：血清乳酸脱氢酶增高；（3）肺癌：-酸性糖蛋白增高；（4）产生激素的器官发生肿瘤时，血中相应激素分泌增加。3.免疫学检查（1）癌胚抗原（CEA）：结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。（2）-胚胎抗原（AFP）：肝癌及恶性畸胎瘤均可增高。（3）肿瘤相关抗原：抗EB病毒壳抗原的IgA抗体（VCAIgA抗体）对鼻咽癌较特异。4.流式细胞分析术（FCM）：分析染色体特性，了解肿瘤细胞恶变程度。5.基因诊断：确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。（四）影像学检查1.X线检查 （1）透视与平片：平片是检查
4、肺肿瘤、骨肿瘤的首选方法，钼钯X线可检查软组织肿瘤：乳腺癌。（2）造影检查应用对比剂：如钡剂作钡餐与灌肠，用碘剂作造影。主要用于消化道。器官造影：可经口服、静脉注射或内镜下插管，注入碘剂等对比剂，可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态。血管造影：显示患瘤器官或肿瘤的血管图像。空气造影：脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤。2.电子计算机断层扫描（CT）应用计算机图像处理技术，显示肿瘤横切面图像，参考密度与CT值，判断肿瘤的部位与性质。 3.超声利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同所产生超声反射波的显像作诊断，有助于了解肿瘤所有部位、范围及判断阴影性质，广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、颅脑、子宫、卵
5、巢、甲状腺、乳腺等疾病诊断。超声引导下进行穿刺活检，成功率可达80%90%。4.放射性核素显像（ECT）对某些组织亲和的核素进入人体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损（冷区图像）呈占位病变。另一些核素在肿瘤部位放射性较其周围正常组织高，形成热区图像。通过扫描或照像机追踪其分布并记录图像以作诊断。5.远红外热像检查肿瘤局部代谢及血供的增减，影响局部表面温度，借此温差与其分布，应用远红外线摄影所示图像，可用以判断肿瘤的性质与代谢状况。（五）内镜检查用内镜直接观察肿瘤或病变，并可取细胞或组织行病理学检查诊断，还可作某些X线造影，摘除小的病变或息肉。（六）病理形态学检查这是目前确定肿瘤的
6、直接而可靠的依据。（1）临床细胞学检查：体液自然脱落细胞；粘膜细胞：食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞；细针穿刺涂片或超声波导向穿刺涂片。（2）病理组织学检查：切除送检；穿刺活检；快速（冰冻）切片诊断。确诊肿瘤最可靠的方法是（答案：E）A.CT检查 B.DSA检查 C.B超检查 D.肿瘤标记物检查 E.病理学检查 二、肿瘤分期与转移方式（一）肿瘤分期国际抗癌联盟TNM分期法T是指原发肿瘤、N为淋巴结、M为远处转移。根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1表示小，4代表大，0为无。以此三项决定分期，不同TNM的组合，诊断为不同的期别。 乳癌国际TNM临床分
7、明I期T1N0M0II期T0-2N1M0III期T1-2N0-2M0或T3N0-2M0IV期T1-3N0-2M0-2或T0N0-2M1 （二）肿瘤转移方式 1.直接蔓延：是肿瘤细胞与原发灶相连续的扩散生长。2.淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移。但也可呈“跳跃式”而转移至“第二、第三站”淋巴结。 3.种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的是胃癌种植到盆腔。4.血道转移：静脉内压力低且常无静脉瓣，故脱落的肿瘤细胞极易进入，随体腔压力与血流压力的改变而流动。腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝；四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移至肺；肺癌可随动脉系统而至全身播散，到骨、脑等。关于肿瘤
8、的转移错误的是（答案：D） A.胃癌可转移至盆腔 B.乳癌可转移至锁骨上淋巴结 C.交界性肿瘤不出现转移 D.肝癌可出现脑转移 E.肺癌可出现骨转移三、治疗原则治疗方法有手术切除、化学治疗、放射治疗、中医药治疗及生物治疗等，根据肿瘤性质，发展程度和全身状态而定。良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主。 恶性肿瘤采用综合治疗方案：期者以手术治疗为主。期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。期者手术前、后及术中放疗或化疗。期者以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。 （一）手术治疗手术切除恶性肿瘤，仍然是最有效的治疗方法。（1）根治手术包括原发癌所在器官的部分或全部，连
9、同周围一定范围的正常组织和区域淋巴结整块切除。有些乳癌应切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房附近的软组织。 （2）扩大根治术在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。如在乳癌根治基础上扩大，包括内乳淋巴区淋巴结清扫。 （3）姑息手术解除或缓解症状，减轻痛苦，改进生存质量，可争取综合治疗机会，从而延长生命。晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术，大肠癌伴肠梗阻时作肠造口术。 （4）其他激光手术切割或激光气化疗。超声手术切割。冷冻手术。腔镜下的手术，作为一种微创手术，也广泛应用于肿瘤治疗。（二）化学疗法目前已能单独应用化疗治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急
10、性淋巴细胞白血病等。对某些肿瘤可获得长期缓解，如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。1）化疗药物分类（1）按作用原理分类1）细胞毒素类药物：如环磷酰胺、氮芥、卡氮芥等。2）抗代谢类药：如5氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。3）抗生素类：如丝裂霉素、阿霉素、争光霉素、更生霉素等。4）生物碱类：长春新碱、喜树碱、秋水仙碱等。5）激素类：己烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、强的松及地塞米松等。6）其他：不属于以上诸类的化疗药物，如甲基苄肼、顺铂、抗癌锑等。 （2）根据药物对细胞周期作用分类 1）细胞周期非特异性
11、药物：对增殖或非增殖细胞均有作用，如氮芥类及抗生素类。2）细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的整个或大部分周期时相，如5氟尿嘧啶等抗代谢类药物。3）细胞周期时相特异药物：选择性作用于某一时相，如阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱对M期的抑制作用。2）化疗给药方式1.全身性用药：静脉点滴或注射、口服、肌肉注射等。2.局部用药：肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内灌注或局部灌流。3.介入治疗：经动脉定位插管或栓塞加化疗。 化疗剂量与时间1.大剂量冲击治疗量大，间隔时间长（如34周一次），毒性较著。2.中剂量间断治疗为目前较常用者，每周12次，45周为一疗程。3.小剂量维持每日或隔日一次。4.联合
12、用药为应用不同作用的类别药物，以提高疗效，减轻副反应，可同时投药或序贯投药。 3）化疗副反应1.白细胞、血小板减少。2.消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等。3.毛发脱落。4.血尿。5.免疫能力降低，容易并发细菌或真菌感染。（三）放射治疗放射治疗有两大类：1.光子类：包括深度X线、线、各种放射性核素等。2.粒子类：包括粒子加速器（电子、电子束等），如直线加速器可治疗中等深度肿瘤。感应加速器可产生X线及电子束，中子加速器对乏氧细胞有杀灭作用。应用方法有外照射与内照射两种。 3.肿瘤对放射线的敏感性（1）高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。（2）中度敏感
13、：鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化癌、淋巴上皮癌）、乳癌、食管癌、肺癌等。（3）低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。4.放疗副反应（1）放射治疗的副反应为抑制骨髓，白细胞减少，血小板减少；皮肤粘膜改变及胃肠道反应等（2）白细胞降至3109/L，血小板降至80109/L时需暂停治疗。为减轻放疗的不良反应，可用鲨肝醇、利血生、单核苷酸钠混合针剂等，以及养阴补肾、益气健脾的中药。（四）生物治疗非特异性免疫治疗有接种卡介苗、短棒状杆菌与麻疹疫苗等主动免疫疗法，还可用转移因子、干扰素等。特异性免疫治疗有自身或异体的瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸等。近年，基因治疗正处于临床与实验研究阶段。（五）中医中药治疗应用祛邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰、祛湿及通经活络以毒攻毒等机制，用于手术或放疗不能治愈的病例。以中药补益气血、调理脏腑，配合化疗、放疗或手术后治疗，可减轻副作用，减轻肿瘤病人的痛苦，提高生存质量。肿瘤的特异性免疫治疗是（答案：C）A.注射麻疹疫苗 B.注射短棒状杆菌疫苗 C.注射异体肿瘤免疫核糖核酸 D.注射干扰素 E.注射转移因子 总结10道题1.有关肿瘤的一些概念。2.良性和恶性肿瘤的区别。3.恶性肿瘤的转移（方式和方向）。4.确诊肿瘤最可靠的是病理学检查（活检）。5.治疗肿瘤最有效和首选的方法是手术！
