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内蒙古自治区外进建筑业企业备 案 申 请 表申请单位：填表日期：内蒙古自治区建设厅制企业基本情况企 业 名 称注册经济类型法定代表人主项资质等级资质证书编码安 全 生 产许可证编码企业所在地详细地址联 系 电 话企业所在地开户行及帐号营业执照号码注册资本金企业进驻我区负 责 人法人委托书编号姓 名职 务技术职称拟进驻我区地址联系电话企业资质情况主项：增项：近三年有无发生重大质量安全事故备注：企业法人委托驻我区机构负责人照片姓 名职 务职 称身份证号驻我区机构技术负责人照片姓 名职 务职 称身份证号驻我区机构安全负责人照片姓 名职 务职 称安全生产考核合格证书号身份证号驻我区机构经营负责人照片姓 名职 务职 称身份证号本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报申请表全部数据和内容是真实的，提供的资料如有虚假，本企业愿接受内蒙古自治区建设行政主管部门及其它有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人（签字） （公章）年 月 日申请单位意见负责人签字： （公章）年 月 日企业所在地省建设行政主管部门意见负责人签字： （公章）年 月 日进入我区备案有关厅局意见负责人签字： （公章）年 月 日内蒙古自治区（或盟市）建设行政主管部门意见审核人（签字） 年 月 日业务部门负责人（签字） 年 月 日单位负责人（签字） 年 月 日
