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1、心脏康复新进展在过去20年，大批临床研究的展开使心脏痊愈有着质的飞腾，其涵盖范围由最先的运动治疗，扩展到综合的二级预防策略。数据显示今世心脏痊愈/二级预防（CR/SP）计划可降低心血管风险和心血管事件发生率，并促使健康生活方式的形成。AHA/ACC在冠芥蒂预防和管理指南中介绍近期发生过心肌堵塞或急性冠脉综合征、慢性稳固性心绞痛、心力弱竭和经搭桥或PCI后的冠芥蒂患者均应参加心脏痊愈计划（I类介绍）。换瓣术后和心脏移植后的患者也合适参加心脏痊愈计划。毫无疑问，跟着大批临床资料的采集，心脏痊愈将迎来新的发展。本文将从以下几方面简述心脏痊愈的新进展，包含心脏痊愈的应用和其生计好处、运动处方及心脏痊愈
2、在糖尿病、心力弱竭、肺动脉高压、先本性心脏病和外周动脉疾病管理中的应用。一、心脏痊愈的应用和其生计好处只管大批凭证证明心脏痊愈是有利的，但其应用率却很低，仅14%-15%心脏骤停生计者和31%冠脉搭桥术后患者参加心脏痊愈计划。美国心肺痊愈协会和ACC/AHA共同订正了心脏痊愈计划。心脏痊愈计划的参加率低与患者、医疗和卫生保健系统有关。女性、少量民族、老年和社会经济地位低的患者参加率均较低。家庭运动计划和器材协助并监测下的运动治疗相联合可提升参加率。疾病管理和生活方式干涉可经过远程电话、网络、电子邮件和社会传媒进行宣传。这些方法都能够作为心脏痊愈计划的协助手段来提升心脏痊愈的参加率。心脏痊愈过程
3、中可能发生的不良知血管事件也是限制患者参加的一个重要要素。Medicare报导了对于心脏痊愈计划的疗程数与心血管终点事件的关系，共入组30161名近期行冠脉搭桥术、心梗或急性冠脉综合征的冠芥蒂患者，均起码参加一个疗程的心脏痊愈治疗。结果显示参加36个疗程的患者比参加24个、12个和1个疗次的患者死亡风险分别下降 14%、22%和47%，心梗风险分别降落12%、23%和31%（见图1）。但是，仅有18%患者达成了36个疗程。这种剂量依靠性重申了患者连续进行心脏痊愈治疗的重要性。一项回首性研究（入组2395名经皮冠状动脉介入治疗后的患者，此中40%参加了心脏痊愈计划）显示全因死亡率降低与参加心脏痊
4、愈计划有关，固然文中并未说起对心源性死亡率或心梗发生率的影响。这些研究结果进一步支持临床指南中对心脏痊愈计划的介绍，同时也支持医疗保险和医疗补贴中心拟订相应的赔偿政策。图1心脏痊愈计划的疗程数与积累死亡率的关系二、运动处方标准的运动处方包含有氧运动和抗阻运动。连续或间歇性中等强度运动训练（最大心率的50%-80%）是被介绍的有氧运动方式。Wisloff等将27名心梗后心衰（均匀EF29%）患者随机分为高强度间歇有氧运动组和标准的中等强度连续运动组。高强度间歇运动组按高强度（90%-95%）和中等强度（60%-70%）轮番方式进行运动，每个循环3-4分钟，每次运动40分钟，每周3次。结果显示高强
5、度间歇运动组峰值耗氧量（VO2peak）增添的更多（46%vs14%,P）。在冠脉搭桥术后患者中有相同的发现。跟着冠芥蒂患者中超重和肥胖的发生率增添，心脏痊愈计划还起着控制体重的作用。统的运动方案中能量耗费是适中的（700-800Kcal/wk）。对于肥胖患者，高耗能运动训练（3000-3500Kcal/wk）能进一步降低风险。一项随机比较试验将74名归并超重或肥胖的冠芥蒂患者随机分为高耗能运动组和传统运动组，5个月后与传统运动组对比，高耗能运动组传的体重（vs，P）、体脂（vs，P）和腰围（-7vs-5cm也获得改良。总的来说，运动训治疗使代谢综合征的生病率由三、其余应用，P=）减少更显然，
6、而且血脂59%降至31%。（一）糖尿病跟着超重和肥胖的流行，糖尿病的生病率也随之增添。运动治疗对糖尿病患者的好处包括促使血糖控制、减少体脂和体重指数、降低降糖药物的需乞降改良运动耐量。2009年AHA糖尿病治疗指南中介绍2型糖尿病患者每周起码进行150分钟的中等强度有氧运动（I类）或有氧和抗阻相联合的运动训练（I类）。HART-D（TheHealthBenefitsofAerobicandResistanceTraininginIndividualswithDiabetes，有氧运动和抗阻运动在糖尿病患者中的疗效差异）对不一样运动方式的疗效差异进行研究，将262名少运动的糖尿病患者（均匀%）随
7、机分为有氧运动、抗阻运动和联合运动组。联合运动组患者HbA1c有必定的改良（%，95%,P=）。既往研究已证明，这种联合运动方式加强了有氧和抗阻运动方式的共同作用。但是，相对不停增添的2型糖尿病的数目来说，这种器材协助的系统的运动计划是有限的。一项荟萃剖析（包含47个随机比较试验和8538个研究对象）评估了建议体育锻炼和系统的运动训练的差异，结果显示进行有氧和抗阻联合运动的患者其HbA1c显然改良（%，95%CI：%），而那些接受运动锻炼建讲和饮食咨询的患者其HbA1c也有相同的改良（%）。因此，健康咨询和家庭运动计划为糖尿病患者供给更有效的方式。（二）缩短性心力弱竭2009年ACC/AHA在
8、成人心衰诊疗和管理指南中建议运动治疗是缩短性心力弱竭患者改善临床情况的协助治疗方法（I类）。HF-ACTION是当前对于心衰运动治疗的最大的临床研究，入组了2331名NYHAII-IV级的中度以上心衰患者（EF35%），随机分到运动组（36个疗程中度强度运动，随后进专家庭运动计划）和比较组，均匀随访30个月。初级联合终点（全因死亡率或住院率）无显然降落（危险比，P=）。调整多个死亡率展望指标（心肺运动试验测试时间、LVEF、Beck抑郁评分和房颤病史）后，初级终点事件在必定程度上有所降落（危险比，P=），其余剖析显示两组间的死亡率无统计学意义的差异（16%vs17%）。在3个月、1年时，与比较
9、组比，运动组的最大耗氧量均有必定的改良（分别增添了和）。运动组患者自感健康情况改良也更显然。可是，这些结果还需考虑到运动组运动达标率低，仅30%患者每周的运动时间能达标。别的，起码有8%比较组患者在随访过程中进行运动锻炼。这些重要的影响要素可能致使运动组运动耐量的改良遇到必定限制，同时可能减小两组间的差异。近来一项研究对37名进展性心衰（NYHAIIIb）患者进行12周的运动训练后患者的纽约心功能分级、峰值耗氧量和LVEF均改良。只管这样，对于这些患者仍需进前进一步研究。（三）射血分数正常的心力弱竭固然50%以上的心衰患者射血分数都是正常的，但有循证医学凭证的治疗方法倒是有限的。现有2个近似的
10、随机临床研究评估了运动训练对于射血分数正常的心衰患者的心衰症状和运动耐量的影响。46名射血分数正常的心衰患者（均匀年纪70岁，没有明确的冠脉、瓣膜或肺疾病）随机分到中等强度运动组和比较组。只管总的生活质量评分无显然改良（=），P但运动组的峰值耗氧量（vs，P=）和躯体症状生活质量评分（P=）均有改良。Ex-DHF（theexercisetrainingindiastolicheartfailure缩短性心衰的运动治疗）研究也有近似的结果。别的，已居心脏彩超凭证显示左房重构（左房容积指数2m，P）和左室舒张功能（测定E/e比）也能获得改良。（四）肺动脉高压肺动脉高压患者经靶向药物治疗后仍存在运动
11、耐量和生活质量的降落。近来有一拥有里程碑意义的随机比较试验，对30名重度肺动脉高压（均匀肺动脉压力50mmHg）患者进行中等强度运动训练和呼吸训练的风险和获益评估。经过15周的治疗，运动组六分钟步行试验提升了22%，生活质量评分、WHO功能分级和峰值耗氧量（增添到ml/）均有改良。只管如此，对肺动脉高压这种高风险人群进行运动训练的好处仍需更进一步的研究。（五）先本性心脏病过去，先本性心脏病患者是被限制体力活动的。但是，跟着外科修理手术的普及，90%以上患者能够存活至成年。固然当前循证医学凭证有限，且大多凭证是源于对少儿的研究，美国和欧洲指南均介绍这种患者应参加体育锻炼。近来，Dua等对61名患
12、有先本性心脏病的成年患者进专家庭式步行锻炼，结果发现患者平板运动试验的时间和生活质量评分均有改善。此外，Holloway等对11名患者进行个体化的心脏痊愈治疗后也获得近似的结果。（六）外周血管疾病运动训练对于外周血管疾病患者，特别是跛行患者，拥有切实的疗效。2005年ACC/AHA外周血管疾病管理指南中建议该类患者进行监测或无监测的运动训练（I/IIb类）。只管如此，监测下运动训练的花费仍未列入医保范围。而家庭运动计划供给了方便。近来一项重要的随机比较研究入组了119名间歇性跛行患者，随机分为家庭运动计划组（使用计步器）、传统的监测下运动训练组和一般治疗组，两个运动组参加度都很高，超出80%。
13、经过12周治疗后，和比较组对比，家庭运动组和监测运动组的跛行开始时间（分别增添了165s和134s）和步行最长时间（分别延伸了215s和124s）均有不一样程度的改良（P）。所以，这种家庭运动计划应扩充到其余能获益于运动治疗的患者。四、结论心脏痊愈/二级预防计划对冠芥蒂患者是有利的。但是，对于其余有适应症的疾病的相关医疗保险倒是滞后的。但跟着医疗保险制度的改革，二级预防有关的保险将会增添。跟着对缩短性或舒张性心衰、糖尿病、肺动脉高压和先本性心脏病运动治疗成效的进一步评估，有关政策的改变将影响数百万心血管疾病患者，并促使他们成为更健康的集体。全面促使心脏痊愈/二级预防计划从被介绍到患者参加的整个
14、过程的进行是必不行少的，同时有关临床研究的展开也是必要的。参照文件1.BaladyGJ,AdesPA,BittnerVA,FranklinBA,GordonNF,ThomasRJ,TomaselliGF,YancyCW.Referral,enrollment,anddeliveryofcardiacrehabilitation/secondarypreventionprogramsatclinicalcentersandbeyond:apresidentialadvisoryfromtheAmericanHeart.2011;124:29512960.2. ThomasRJ,KingM,LuiK,OldridgeN,PinaIL,SpertusJ.AACVPR/ACCF/AHA2010update:performancemeasuresoncardiacrehabilitationforreferraltocardiacrehabilitation/secondarypreventionservices:areportoftheAmerican
