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1、八、ICU （重症监护病房、加强医疗病房）管理（一）医院重症ICU质量与安全管理委员会集中救治危重病人的 ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设 施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步 规范ICU病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设置二个ICU单元 及二个以上时，应设置医院ICU质量与安全管理委员会，必需加强对各 类 ICU 病房的管理。1. 人员组成1.1 主持：主管业务院长1.2 成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医 学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类CU 病房的主任；相关临床科室主任。2. 职能权限：为院长
2、决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见， 保障 ICU 工作临床正常运行。2.1 ICU 的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。2.2ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。2.3 定期与不定期对 ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量 与安全的持续改进。2.4对ICU与院内各科室、以及各类ICU之间，提出协调意见。2.5 对 ICU 临床技术的准入与培训提出意见2.6 完成院长交办的其它工作。3. 工作要求：3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体 会议。3.2 有会议记录、内容纪要。3.3 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，
3、由医务处、护理部负 责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。（二）ICU 病房医师与护士配备2.1 医师配备：2.1.1根据工作量与工作性质而定，综合ICU床位与人员之比为1： 0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于 70%，确保能够实施三级医师查 房与承担独立值班。2.1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师 可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。2. 1. 3制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2 护士配备：2.2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不 同，合理确定病人与护士比例，综合ICU床位与人员
4、之比为1： 2.5-3, 固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。2.2.2 应由在 ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以 上职称的人员领导护理工作,护师以下人员可定期轮换,但轮换期不应少 于 12 个月。2.2.3制定与实施ICU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗， 进修与见习期人员不得单独执业。2.2.4对ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。2.3 医院有重症医学医护人员应急调配的预案2.3.1医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有lICU医护人员 应急调配的预案”2.3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及
5、护师）接受ICU培训/ ICU临床轮转。（注释：ICU常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、 临产、生病等减员原因导致人员紧张,工作超负荷时间过长,护患矛盾、 监护隐患、安全隐患凸显,致使医疗纠纷增加,护士流失增加,医院应随 时调配人力资源，以确保每一位ICU患者的安全。）（三）医院ICU （重症病房、加强医疗）病房管理制度1. 入住 ICU 病房的病人选择：1.1严格执行收治标准（见ICU的收治范围）。1.2各类ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU病房具体 病种选择标准,例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和 （或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患
6、者；急性心肌梗 死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死 患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多 系统、器官功能不全的患者等。1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定,一般经短时间 观察,病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。1.4不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无 急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望 或因某种原因放弃抢救者。2. 建立健全规章制度并严格执行。2.1 在已有院级规章制度的基础上，各 ICU 应进一步制定相应的制 度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员
7、均应熟练 掌握。2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报 告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3. 质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量 指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4. 加强医疗质量关键环节的管理：4.1 诊疗方案的讨论与制定4.2 院内感染监控4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用4.4 患者（或家属）知情同意等。5. 诊疗管理：5.1 ICU的患者由ICU医生负责管理，ICU医生应该与原发疾病的 专科医生保持密切联系与沟通。，5.2ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救
8、治，患者原发疾病的相 关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。5.3 对重点高危患者，建立实行 ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关 医师联合查房的机制。6. 高风险操作实行许可授权制： 对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7. 优先原则严格执行危重病人出、入ICU病房优先原则。8. 入住与出 ICU 病房的病人需进行 APACHE II 评分， 医务处定期对各ICU病房及进行分析总结。9. 建立 ICU 病房医疗质量月报制度：各ICU病房按时上报ICU病房医疗质量月报表。10. ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好： 保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。1
9、1. 各 ICU 病房之间应加强合作： 相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源 最大限度发挥危重病人救治的能力。12. 医院临床实验室可随时（24小时幻天）为所有的ICU提供服 务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU内或紧邻ICU处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；13. 医学影像与药学部门（24小时x7天）为所有的ICU提供服务： 随时（24小时x7天）为所有的ICU提供服务，要有可落实的具体保障 措施。（四）ICU病人实施危重程度评分制度1. 对入住与出 ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价 ICU 治疗效能、
10、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用 ICU 资 源。2. 入住与出 ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程 度评分。3. 常用危重程度评分方法甚多，可根据各 ICU 自身的性质与功能选 用适宜的评分方法3.1 APACHE II评分（急性生理和慢性健康评分II）系统3.2或MODS多脏器功能障碍评分3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分3.4 或 ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分3.5 或 TISS-28 治疗干预评分3.6 或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。3.7或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法4
11、. 评分的途径可有实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU可通过医 院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应 严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可 信度。5. 评分工作在医务处领导下实施，综合ICU与专科ICU都应进行， 定期将评分结果，报告院长和医院 ICU 质量与安全管理委员会，用于医 院 ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第 三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。（五）危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗
12、操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的 风险性。1. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医 疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得 从事诊疗操作。2. 医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标 准，全院各临床科室均应遵照执行。3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准， 并实施培训与教育。3.3 应当结合操作者的理论水平和实际操
13、作技能，对其熟练掌握程度 进行认定。3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能 随时可查。4. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当 出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范 围者。4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加 者。5. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高 难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉臵管术、各种途径的中心 静脉臵管术、肺动脉臵管术、经静脉临时起搏器安臵术、心
14、律转复、除颤 术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管 造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹 膜臵管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工 心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门 和医院规定需要授权的其它项目等。（六）ICU的收治范围1. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监 测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监测和 适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3. 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生
15、命，经过 ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4. 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监测 与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU的收治范围。5. 优先获得ICU诊疗，是当ICU的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合T的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU诊疗。 只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病 人进行分类管理。6. 各医院可根据上达要求，结合本院ICU资源情况制定具体实施细 则。（七）为病人提供非医疗技术方面的服务制度1. 收住ICU的患者符合入住ICU收住指征。2. 病人的诊疗知情同意权得到保障。3. 出ICU的病人能够优先得到连贯的医疗服务。4. ICU 患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。5. 病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。6. 为清醒的病人提供心理方面的护理服务。7. 非清醒患者的隐私得到尊重。8. 主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其 家属签字同意。9. 告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和 应承担的责任。10. 及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适 时提供接近患者的机会。（八）ICU （重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度1、病历书写制度病
