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1、走访调查问卷镇政府所在地小学口 农村教学点口 乡政府所在地初中口学校名称：学校类型：县城所在地小学口 其他农村小学口 镇政府所在地初中口问卷编号：乡政府所在地小学口 县城所在地初中口 其他农村初中口学生分类：辍学口 寄宿口自行校外租房口 家长陪读口步行走读口自发包车或拼车走读口乘坐校车走读口家长接送口个人骑车口 乘坐公共交通工具口一、被调查对象所在地（住地）甘肃省甘南州卓尼县乡（镇）村二、基本情况1 、学生基本情况（1 ）学生姓名（2 ）性别（3）年龄（4）年级：小学一年级口小学二年级口小学三年级口小学四年级口小学五年级口小学六年级口初中一年级口初中二年级口初中三年级口2、家庭状况（1 ）家长
2、姓名 （ 2 ）子女数（3）其中就读小学、初中子女数（4 ）家庭年纯收入元三、学生上学方式及成本：（1） 学校与住所的距离公里走读学生填写（2） （8）项（2）单程上学耗时小时（3 ）学生每年交通费用 元（4） 年交通费用较学校撤并前增加额 元(5) 对现在的上学距离是否满意：是口 否口(6) 对校车安全和运营状况是否满意：是口否口(7) 乘坐车辆座位数个(8 )乘坐车辆实际搭载学生数人寄宿学生填写(9)(13)(9)每年住宿费元(10 )每年伙食等生活费元(11)生活费较学校撤并前增加额 元(12 )对住宿、伙食条件是否满意：是口否口(13 )陪读家长每年费用元四、辍学最主要的原因费用负担过重口上学距离远口学习成绩差口补充家庭劳力口其他口五、家长对学校布局的意见建议1、 2006-2011年居住地学校是否撤并：是口否口2、 撤并是否征求过群众意见：是口否口3、对当前中小学撤并的态度：支持口反对口不明确口4、撤并后迫切需要解决的问题：(可多选)改善住宿条件口改善学生交通状况如开通校车口改善教师配备并提高教师水平口增加对困难学生补助口保留并加强教学点建设口其他口5、对比学校撤并前(1) 学校教学质量是否提高：是口否口(2) 学校环境、办学条件是否改善：是口否口(3) 学生成绩是否有所提高：是口否口被调查人签名/手印审计调查人员：被调查人手机或电话：走访时间：
