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1、1 中医诊断疾病的原理 中医诊断疾病，一般不借助什么仪器，而是凭医生的感官来获取临床资料，然后通过逻辑思维，加以分析、综合、推理，即可作出病证诊断。为什么医生仅凭病人的外部表现就能判断体内的病变呢？ 中医学认为，人体是一个有机的整体，五脏是这个整体的中心，人体各部分通过经络都内连于五脏，五脏所藏精气由经脉输布于人体各部以维持其正常的生理功能。因此，内脏的生理、病理可反映于外部。这就是前人所说的有诸内，必形诸外之理。因而，通过诊察、分析病人外部的异常，即可判断体内的病变。例如，根据肾藏精，其华在发和发为血之余的理论，可以判断脱发、白发的病变在肾在血，多精血不足。又如，根据肝藏血主筋，其华在爪的理
2、论，临床见肢体麻木，筋脉拘挛，以及爪甲淡白等病症，即可诊断为肝血不足。 这一诊断原理，灵枢论疾诊尺概之为从外知内，灵枢外揣称为司外揣内。素问阴阳应象大论也明确指出：以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。这种诊断方法的基本理论，是建立在整体观念基础上的。无论是切脉诊病 ，还是望舌、望色诊病，无不体现整体观念这一指导思想。故素问脉要精微论说：切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余与不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。因为面色、舌象及脉象等异常，是脏腑气血失常的外在表现，所以通过察舌、观色、切脉等，就能了解脏腑气血的病变。 中医学这种以表知里、以外测内的诊断原理，可以
3、在生物全息诊法中的以解释。生物全息诊法认为，人体任何一个节肢 都分布着有序穴位群，而且都与内脏相对应。当人体某一内脏发生病变时，可在其相应的穴位出现压痛点。通过揉压找到压痛点的穴位，即可推断出病变的内脏或病位。其实，中医学的面诊、舌诊、目诊、耳诊、脉诊等诊病的原理，都可以用生物全息诊法的理论加以解释。2 四诊合参的意义3 恶寒与畏寒之辨4 潮热类辨5 气虚发热的机理与审证要点6 汗证辨析7 以痛辨析病因病位8 口渴不多饮的机理与辨证要点9 多食易饥皆因胃热论10 失眠与嗜睡论析11 小便异常的临床意义12 痛泻论析13 耳病的审证要点14 望神诊病的原理15 假神与病情好转的鉴别16 色诊的理
4、论依据17 面白主病论析18 面红不独主热论19 面黑与面青主病之异同20 观面色察胃气之盛衰21 望色十法须与五色合参22 目的五轮诊法与临床23 麻疹与风疹的鉴别24 望色要注意动静观察25 白苔主病有表里寒热之分26 灰苔与黑苔主病辨析27 感觉异常及其临床意义28 舌下诊的方法与意义29 望舌应注意常中之变30 舌色异常与主病31 腻苔与腐苔辨析32 寸口分候脏腑源流及其临床价值33 脉之神、胃、根辨析34 弦脉与紧脉之辨35 迟数脉象数值的相对性36 寒热真假的鉴别37 虚实真假的鉴别 中医基础理论-山东中医药大学 制作 2 四诊合参的意义 四诊合参是中医诊断疾病的重要原则之一。它首
5、先要求医生诊病时，必须望、闻、问、切四诊并用，从不同的角度全面收集临床资料，而不能片面夸大某一诊法的作用，更不能取而代之。这一诊断原则，首见于内经。如灵枢邪气脏腑病形认为，病人的病情有的可以“见而知之”，有的可以“按而得之”，有的通过“问而极之”，还有的需要通过闻诊才能得到。素问阴阳应象大论说：“善诊者，察色按脉，先辨阴阳，审清浊而知部分，视喘息，听声音而知所苦，观权衡规矩而知病所主，按尺寸，观浮沉滑涩而知病所生，以治无过，以诊则不失。”这就明确指出了诸诊并用的必要性和重要性。鉴于此，内经坚决反对诊法相互代替的做法。如素问征四失论说：“诊病不问起始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言
6、此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”这种粗率的做法，是临床常见的，确是医生必须注意的。病之寒热可有错杂、真假，病之虚实亦可有错杂、真假，其脉证之间充满着各种矛盾，四诊并用显得更加重要，因为只有四诊并用，才能全面的收集病情及有关情况。正如徐大椿医学源流论说：“症脉各有不同，有现症极明，而脉中不见者；有脉中及明，而现症不见者。其中有宜从症者，有宜从脉者，必有一定之故。审之既真，则病情不能逃，否则不能为症所误，必为脉所误矣。” 四诊合参的意义，还在于四诊相互参伍，全面分析四诊收集的所有资料，哪怕是微小的变化也不可忽视。有时候通过局部的、微小的变化，可以测知整体的情况。这就是医
7、学心悟所说的“见微知著 ”。 总之，临床既要四诊并用，又须四诊互参。那种所谓一望而知或切脉取代其他诊法的做法，是不符合四诊合参的原则的。所以，喻嘉言医门法律说：“望闻问切，医之不可缺一。”这是临床诊病时必须遵守的重要原则。3 恶寒与畏寒之辨恶寒与畏寒都是病人自觉怕冷。恶寒的特点是，患者得衣被、近火取暖，其寒不解，多与发热并见或交替出现。畏寒的特点与恶寒相反，患者得衣被、近火取暖，其寒可缓解或消失，不与发热并见，亦非寒热往来。 恶寒与畏寒虽同是病人怕冷，但其病因病机、临床意义却不相同。恶寒多因外邪袭表，卫阳温煦功能失常而致。恶寒主要见于表证，是表证的主症表现之一，常与发热并见，为诊断表证的主要依
8、据。但并非所有的表证都必须出现恶寒，也有不恶寒的。如感邪轻微，卫阳尚未损伤、郁遏，或损伤、郁遏较轻，尚能宣达于肌表发挥其温煦作用，故可不出现恶寒，而常以头项强痛，周身酸楚，鼻塞流涕等为主要症状。因此，“表证必恶寒”的说法欠妥。那么，恶寒是否都见于表证呢？上面说过，恶寒的主要病机是卫阳的温煦功能失常，而引起卫阳功能失常的原因则不囿于邪犯肌表，因此其病位也不一定都在肌表。如邪在少阳，可以出现恶寒，湿热蕴结肝胆或膀胱，也可出现恶寒。此恶寒是由于邪正相争，导致卫阳循行失常而反应于体表所致，因此，“有一分恶寒便有一分表证”的说法也是片面的。 畏寒的形成有两个方面的原因，一是寒邪内侵，或饮食生冷，导致阴寒
9、内盛，阻遏阳气，机体失于温煦而畏寒，此为实寒证。如寒邪直中肠胃而突发以脐腹冷痛为主症的胃肠实寒证；寒邪侵犯足厥阴肝经而引起以少腹牵引睾丸冷痛为主症的肝经实寒证等，都可出现畏寒。二是脏腑阳气虚衰，无力温煦机体而畏寒，此为虚寒证。如心阳虚、脾阳虚、肾阳虚等，皆以畏寒为主要表现之一。实寒之畏寒，病程较短，多有受寒及饮食生冷的病史；虚寒之畏寒，病程较长，多由慢性疾病损耗脏腑阳气而致。4 潮热类辨潮热是指有规律地定时发热或定时热势更高。这种发热，犹如潮水有信，定时而至，故名潮热。临床上常见的潮热有阴虚潮热、阳明潮热和湿温潮热三种。 阴虚潮热，即常说的阴虚发热。其临床特点是，下午或夜间发热，体温多在38C
10、以下。伴有颧红、五心烦热、舌红少苔、脉细数等阴虚内热的症状。阴虚潮热多为长期低热，可见于多种慢性疾病。心阴虚、肺阴虚、肝阴虚、肾阴虚等均可见之。关于阴虚发热的机理，素问调经论说：“阴虚则内热”，谓其病机是：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”诸病源候论虚劳热候更明确指出：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”那么，阴虚之热为什么发于午后或夜间呢？全国统编五版教材中医诊断学认为其机理是，“因午后阳气渐衰，机体抗病能力低下，邪气独居于身，故病情加重而发热 。”发热是邪正相争的表现，发热之微甚，取决于邪正双方力量的强弱，若
11、邪盛正强，发热必甚；若邪气虽盛而正气不足，或正气尚足而邪气衰退，发热必微或不发热。由此可见，以“午后阳气渐衰，机体抗病能力低下，邪气独居于身”作为阴虚发热的机制，于理不通。还有不少人认为，午后或夜间阳气入里，但由于阴虚不能敛阳，而阳气又浮于外，故发热。如高等中医院校教学参考丛书中医诊断学说：“午后到入夜是机体的阳气由盛渐衰而入于内，阴气由衰渐盛而外出，阴阳更移之时。阴虚之人此时无力更移收敛阳气，虚阳外浮而发热。”即所谓“阴不敛阳” 。此释乍看似有道理，然也经不起推敲。既由阳气外浮而引起发热，那么，平旦阳气由里向外，行于肌表，为什么不发热呢?可见，此说也难令人满意。笔者认为，阴虚之所以午后和或夜
12、间发热，是因为阴虚则阳亢，内热自生，至午后和夜间卫阳随天阳之降由表入里，行于阴分而内热加重，由内向外透发，故病人自感有热从骨内向外蒸发。 阳明潮热，又称“日晡潮热”。其临床特点是日晡（下午35时）热甚，热势较高，伴有便秘、腹痛等症状。阳明潮热，属于阳明实证。如伤寒论说：“日晡所发热者，属阳明也。”“潮热者实也 。”阳明潮热的机理，是由于邪热内结胃肠，熏蒸内外而致身热。日晡为阳明经气当旺之时，奋起与邪交争，驱邪外出，故每至日晡热势增高。阳明病出现潮热，提示阳明腑实证已成，可予承气汤攻下。如伤寒论说：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气下之。”又说：
13、“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。其热不潮者，未可与承气汤。”可见日晡潮热是诊断阳明腑实证和运用攻下法的主要依据。 湿温潮热，是湿温病特有的一种热型，其特点是病人自觉身体闷热难以透发，医者初按其肌肤多不甚热，而久按则觉灼手，即所说的“身热不扬”。其热多于午后增剧，多为高热。伴有头身困重，胸腹满闷，舌苔黄腻等湿热内阻的症状。湿热内蕴，郁遏阳气，热伏于内而不能外达，故以“身热不扬”为其主要特点。 总之，潮热一症，有虚实两端。实证潮热，多因外感邪气，热势较高，热退不清，按时复升；虚证潮热，多由于阴虚，其特点为午后或入夜低热，早晨热退，至时再发5
14、气虚发热的机理与审证要点有关内伤发热的论述首见于内经。如素问调经论说：“有所劳倦，形气衰少，谷气不胜，上焦不行，下脘不通，而胃气热，热气薰胸中，故内热。”张仲景在伤寒杂病论以小建中汤治疗虚劳手足烦热，可谓是甘温除热治法之先声。李东垣在脾胃论中对气虚发热的机理作了进一步的阐述，并拟定补中益气汤作为治疗气虚发热的基本方，使甘温除热的治法得以具体体现。这一理论和方法，一直指导着临床实践，成为气虚发热辨治之准绳。本文着重探讨气虚发热的机理和诊断要点。 阳主热，故阳盛则热；阴虚则阳亢，故亦热。那么，气属阳，气虚为什么会发热呢？根据气虚发热的病史和临床特点，可将其病理机制概之为三：一是脏腑气虚，生化无力，
15、以致阴虚而发热。二是气之不足，升降无力，郁而发热。此“郁”因于气虚而运行无力，故有“不虚不郁，愈虚愈郁”之说。二是由于气虚，推动无力，以致水、血、食等停滞于内，郁而发热。此“郁”之本为气虚，而郁之物则为有形之邪，故可谓“邪郁 ”。另外，由于阳气不足，招致外邪侵犯而因起的发热，应属外感发热的范畴。气虚发热的机制不同，其临床表现各具特点。气虚导致阴虚之发热， 热势较低，多发于午后或夜间；气虚而郁所致的发热，是以长期低热，烦劳则甚为特点；气虚而致邪郁的发热，多为低热，但也可高热，无论是低热，还是高热，除有气虚的表现外，多有明显的邪郁征象，或肢体水肿，或腹胀嗳气，或舌质紫暗有瘀斑、瘀点等。 由于气虚特别是脾气虚，是发热的根本原因，所以气虚发热都必须具有气虚及脾胃虚弱的见证，如热势高低不一，常呈低热而见间歇，且发病缓，病程长，数周、数月以至数年，伴有少气乏力，食少便溏，形体虚弱，舌质淡，脉数而虚等气虚的脉症。其中脉虚最为关键，诚如周学海在读医随笔中阐述外感发热与内伤发热的脉象时说：“其辨别处，外感脉必弦紧，温病脉必洪大，上涌有力；劳伤脉必迟弱无力，或浮虚而促，或沉细而疾，或断而漉漉如珠，或涩而参伍不调，或应指即回而无势。”还有病之新
