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1、产前筛查的生化指标、实验室技术与要求目的 ：抽取孕妇静脉血，通过定量检测母体血清某些特异性生化指 标的浓度，结合孕妇年龄、采血时的孕周、体重，并运用电脑产前筛查统 计分析软件，计算出孕妇怀有“先天愚型儿”、神经管畸形（如无脑儿、 开放性脊柱裂等）、18-三体综合症、死胎等其它先天缺陷儿的风险。并结 合产前B超检查，进而对高风险的孕妇采取必要的临床产前诊断，以期达 到最大限度避免和减少“先天愚型儿”“缺陷儿”出生。一、产前筛查：1什么是筛查：筛查是用系统的方法通过检测或询问的手段从那些无 症状并且未引起医疗上注意的人群中找出某一特定疾病的高危人群，并对 他们进一步追踪或采取直接的预防措施。2什么
2、是产前筛查：产前筛查是对孕妇进行怀有某些先天性异常胎儿 的“危险”程度的筛选。产前筛查的目的是进一步对高危人群确诊，并为 孕妇提供终止妊娠的方法,预防和减少出生缺陷。目前产前筛查的两种主要 疾病是唐氏综合征（Downs Sydrome，又称21三体综合征）和开放性神 经管缺陷（Open Neural Tube Defect,或0NTD）在国外以脊柱裂居多， 而国内则以无脑儿居多。另外18-三体综合征也有提示， 18-三体综合征症 状较复杂，据Smith （1968年）观察，其症状多达115种以上，主要症状 有患者头有后突的枕部，眼裂狭小，耳朵畸形，耳位低下，小颌，胸骨短 小，手以特殊姿势握拳，
3、拇指紧贴掌心等。其出生发病率1/6000-1/8000。产前筛查可以在妊娠早期（7-13周）或中期（14-21周）进行。由于目 前的技术水平的限制，产前筛查技术不能做到筛查百分之百正确，会出现 假阴性（将疾病妊娠误查为正常妊娠）和假阳性（将正常妊娠误查为疾病 妊娠），假阴性病例因此会误诊，假阳性病例一般在产前诊断实验时被纠 正。每一个孕妇都有平等享受产前筛查的权利，医务人员有责任为孕妇提 供产前筛查的信息。在知情选择、孕妇自愿的原则下进行产前筛查。二、产前诊断1什么是产前诊断：在临床遗传咨询、检查的基础上，对有高风险的妊 娠妇女进行产前诊断，如果确认为正常胎儿则继续妊娠至足月生产，这是 预防严
4、重遗传病患儿出生的有效手段。2 哪些人应做产前诊断？2.1至预产期母亲年龄$35岁；2.2 夫妇中有一方为染色体异常携带者；2.3孕母可能为某种x连锁隐性遗传病基因携带者而需测胎儿性别者；2.4疑有可能进行DNA诊断的先天性代谢缺陷症或其他遗传病；2.5 曾生育过神经管缺陷、染色体异常儿的染色体病高危夫妇；2.6 产前筛查母血清标记物异常，属于高风险的孕妇。3、 产前诊断的方法：3.1羊膜穿刺法；3.2绒毛取样法；3.3 B型超声扫描；3.4脐带穿刺；3.5 X线检查；3.6胎儿镜检查。三、产前筛查的原理： 经过近20年的产前诊断经验，发现染色体异常的胎儿检出率并不理 想，如羊水细胞培养结果只
5、有2-3%，孕早期的绒毛细胞检查发现异常率为 7.5%左右。这说明原有高危人群的定义范围还有待改进。例如目前产前诊 断适应仍以高龄孕妇占绝大多数，国外为80-90%，但国内高龄者较少，在 产前诊断中也占1/3左右。而先天愚型儿中只有20%是由高龄孕妇所生。因此如何从普通人群中，特别是年纪小于35岁的人群中筛选出高危者的问 题已经引起许多学者的关注，并进行了有关研究。近年来已有不少国家采 用在孕中期（怀孕15-20周），筛查所有孕妇血中AFP和FreehCGB水平， 认为AFP降低,FreehCG B升高与胎儿染色体异常有关。通过这两个指标检 查，再结合年龄的风险，可以筛查出先天愚型的65%或更
6、高。采用这种筛 查方案不但可以使许多高龄者做羊膜腔穿刺，而且年轻孕妇中的高危者也 有机会被筛选出，再进行羊水细胞培养检测染色体。此筛查方法许多国家 已被列为产前筛查常规，越来越受到人们的重视和广泛应用。目前采用的 筛查唐氏综合征（DS）和神经管缺陷（NTD）的血清标记物主要有：甲胎蛋 白（AFP）、B-绒毛膜促性腺激素（Free-B-HCG）、妊娠相关血浆蛋白（PAPP-A）、游离雌三醇（uE3）、抑制素A （DIA）、妊娠特异性B1 糖蛋白等。目前采用组合应用血清标记物对唐氏综合征（DS）进行筛查，常用的组合 为二联法或三联法，甚至可以是六联、七联，但从卫生经济学和社会效益 的角度看，选择最
7、少的指标组合而达到最大的预测效果是最理想的选择。 血清标志物组合属一种非侵袭性筛选检查，常用的三联法可获得较佳的孕 中期唐氏综合征筛查效率和经济效率（假阳性率为5%时，筛查效率较高，费用较少）。约可以检测出70%的“唐氏儿”。在孕早期（7-13孕周）B- HCG+PAPP-A组合DS的阳性检出率最高,18, 13次之，母血中PAPP-A呈下降趋势。是一种有前途的筛查途径，选出可 疑者进行绒毛细胞检查。在孕中期（14-21孕周）AFP+ B -HCG为二联标记组合,AFP+B -HCG +uE3 是最先被使用的组合,是目前世界上应用最为广泛的组合,被称为传统的 三联标记组合。这二组合的最敏感时期
8、为孕14-21周，唐氏综合征（DS） 阳性检出率为65%-80%。四. 筛查条件角度1孕妇年龄的筛查：随着孕妇年龄的增加，可发生染色体的不分离， 故妊娠先天愚型儿的风险度增大。孕妇年龄筛查的阈值，绝大多数国家定 在35岁，即35岁及以上的孕妇属于高危人群。20岁的孕妇有1/1528的 机会生出先天愚型儿、30岁的孕妇有1 /909的机会，而3 5岁的孕妇则增 至1/350。但要注意的是，虽然说高龄产妇生出“先天愚型儿”的机会比 较高，在我国35岁以上的妇女怀孕只占妊娠妇女的少数，绝大多数是年龄 较轻的妇女。临床上不单独使用孕妇年龄进行筛查，但孕妇年龄的相关风 险度，可用于计算孕妇血清标记物筛查
9、的综合风险率。2 孕妇血清标记物的筛查:2.1甲胎蛋白（AFP）（1）正常妊娠时的甲胎蛋白（AFP）：甲胎蛋白(AFP)是胎儿的一种特异性球蛋白，分子量为64000-70000 道尔顿，在妊娠期间可能具有糖蛋白的免疫调节功能，可预防胎儿被母体 排斥。AFP是胚胎早期的主要蛋白质，来源于胎儿肝脏和卵黄囊。在胚胎 第20天时开始合成，第14-16周，孕妇血中可测到AFP，胎儿血中的AFP 经羊水通过胎盘屏障渗入母血。孕妇血清中的AFP在早、中孕期逐渐增加。 大约在28-32周时母血中AFP量达到最高峰并相对稳定，以后逐渐下 降。 妊娠6周胎血AFP值快速升高，至妊娠13周达高峰，此后随妊娠 进展逐
10、渐下降至足月，羊水中AFP主要来自胎尿，其变化趋势与胎血AFP 相似.母血AFP来源于羊水和胎血，但与羊水和胎血变化趋势并不一致。妊 娠早期，母血AFP浓度最低，随妊娠进展而逐渐升高，妊娠28-32周时达 高峰，以后又下降。(2)甲胎蛋白(AFP)是开放性神经管缺陷及唐氏综合征的标记物： 妊娠时母体血清中升高的AFP全部是从胎儿那里来的，大约有2/3是通过 胎盘进入母体，1/3是通过羊膜进入母体。在孕妇怀有唐氏综合征胎儿时， 母体血清AFP水平比正常妊娠低23%左右，但是我们目前还不知道唐氏综 合征时AFP水平降低的原因。怀有开放性神经管缺陷孕妇的血清中AFP及 羊水中的AFP水平可比正常妊娠
11、高80-90%，但是闭合的神经管缺陷，即 使伴有脑水肿，孕妇的AFP水平仍然是正常的。2.2 绒毛膜促性腺激素 (hCG)(1) 正常妊娠时的绒毛膜促性腺激素 (hCG)hCG是由2个非共价亚单位(a亚单位和B亚单位)组成的一种糖蛋 白。hCG是由胎盘合成，a亚基与LH、FSH和TSH的a亚基氨基酸序列几 乎完全相同，并与LH有较强的免疫交叉反应。而B亚基是具有特异性的氨 基酸顺序，有不同于其他激素的免疫学特性，故检测可以避免交叉反应， 更能反映胎盘功能及胎儿状况。某些肿瘤如畸胎瘤、绒毛膜癌也分泌hCG。 胎儿循环中hCG的浓度约为母体血清浓度的3%左右。hCG在母体血清中的 浓度在妊娠10周
12、时达高峰期(100，000 mIU/mL)，然后在18-20周时下 降到稳定水平(20，000 mIU/mL)。(2)绒毛膜促性腺激素(hCG)是唐氏综合征的标记物怀有唐氏综合征胎儿的母亲血清及羊水中hCG的含量在妊娠中期平均 为正常妊娠的2.08倍。羊水中hCG含量在妊娠中期时比正常妊娠含量高 1.7倍，hCG是现在唯一可以同时用于一期、二期筛查的标记物。唐氏胎 儿妊娠hCG水平升高的病理生理学原因与胎盘分泌功能增强有关。2.3妊娠相关血浆蛋白(PAPP-A)(1)正常妊娠时的妊娠相关血浆蛋白(PAPP-A)妊娠相关蛋白(PAPP-A) 是一种大分子糖蛋白，分子量为750, 000 道尔顿，
13、碳水化合物占20%，其生物功能尚不完全清楚。PAPP-A由胎盘合 体滋养层和蜕膜产生，属于a2巨球蛋白，具有激活补体，起免疫抑制的 作用，孕早期就可以在母体血清中检测到，而整个妊娠期间，胎血中测不 到PAPP-A，这是因为PAPP-A分子量大，不能透过胎盘进入血循环。它具 有以下优点：在早早孕阶段，母血中即可测到。当其他妊娠蛋白水平开始 下降时，母血PAPP-A水平仍在升高，它是唯一的一种在母血中浓度最高， 羊水中次之，胎血中不含有的妊娠蛋白。在正常妊娠过程中随着妊娠进展，母体PAPP-A水平继续升高到妊娠足月时 达高峰。唐氏综合征胎儿因器官包括胎盘均发育不全，胎盘合体滋养层功 能下降，合成P
14、APP-A减少。因此，在早孕期低水平的PAPP-A是筛查染色 体异常胎儿的较好指标，尤其是唐氏综合征胎儿，检出率可达60。另外， PAPP-A也可作为判定胎盘功能，预测胎儿高危程度及先兆子痫发展程度的 指标。(2)PAPP-A是唐氏综合征的标记物：PAPP-A是妊娠早期(14周以前)筛查唐氏综合征的血清指标。唐氏综 合征胎儿母血中PAPP-A呈下降趋势。怀有先天愚型胎儿的孕妇，其血清中 (PAPP-A) 一般低于 0.25MOM0.51MOM。2.4游离雌三醇(uE3) 由于游离雌三醇(uE3)几乎全部来源于胎儿和胎 盘，故可作为胎儿代谢变化的敏感指标。1988年Canick等最先报道受DS
15、影响的孕妇血清uE3明显降低，提出在孕中期测定uE3水平是一项有效的 指标。一部分人对uE3测定持肯定态度，认为uE3至少在降低假阳性率方 面有一定作用，特别是在孕中期对18三体的筛查中，uE3比hCG更为有效。 妊娠唐氏综合征胎儿的孕妇，在孕早期uE3显示阳性，部分18、13三体 平衡易位和性染色体异常的胎儿其uE3也显示低值。但也有人认为并无多 大意义,uE3是妊娠的特异性标记物，胎儿血清中uE3的浓度随孕周增加 而升高。其浓度大约为母体血清浓度的5倍。母体血清中uE3的水平在 妊娠 7-9 周时开始超过非妊娠水平，然后持续上升，在足月前可以达到高 峰。怀有唐氏儿的母体血清 uE3 的水平
16、比正常妊娠平均低 29%。唐氏妊 娠羊水中uE3的水平比正常妊娠低50%。uE3是孕中期变化最大的指标。25抑制素A (DIA) DIA是抑制素A二聚体的缩写，是孕期妇女卵 巢和胎盘分泌的一种糖蛋白类激素。母体血清中DIA在妊娠早期时上升， 在第10周以后逐渐下降。DIA在15-25周时的水平稳定。目前认为胎 儿胎盘是使抑制素A在妊娠早期升高的主要来源。抑制素A在唐氏综合 征妊娠时是正常妊娠的二倍，而且一直升高。2.6妊娠特异性B1糖蛋白(SP1): 1971年被Bohn首次报道，系由合体滋 养层分泌，大约受精后10天即可出现在母血中，随妊娠的进行而上升。可 存在羊水、乳汁和胎血中，在母血中浓度最高。当末次月经不确定时，测 定母血妊娠特异性B1糖蛋白可以确定胎龄和预产期，还可用于双胎的早 期诊断。当自发性流产、IUGR、先兆子痫、异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病、 胎死宫内时，SP1较较正
