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1、心力衰竭的诊断和评估（完整版）心力衰竭（心衰）的准确诊断和全面评估是有效治疗的前提。评估目 标包括：是否存在心衰、心衰的病因及诱因、严重程度和预后。首先，应 根据症状体征、心电图和胸片判断心衰的可能性；然后，检测利钠肽和超 声心动图明确心衰诊断及分类，再进一步检查确定心衰的病因和诱因；最 后，评估病情的严重程度及预后。一、症状和体征全面而细致的病史采集及体格检查是心衰诊断的基础，可提供病因线 索、发现诱因、指导检查手段的选择以及对检查结果做出合理的判断。纽 约心功能分级（NYHA ）是根据心衰症状制定的一个简单的心衰严重程度 分类方法，可初步指导治疗及判断预后，随着心功能分级的增加，相应的 死
2、亡风险也增加。心衰的症状和体征可分为四大方面：1、体循环淤血，包括全身下垂部 位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，其中肝颈静 脉回流征对右心衰诊断较特异；2、肺循环淤血，包括劳力性呼吸困难、 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沬痰，双肺底干湿性啰音等， 对心衰诊断具重要意义；3、心输出量不足，包括：乏力、腹胀、纳差、肢端发冷等；4、心脏的表现，包括：心慌、心率快、第三心音奔马律， 心尖搏动弥散，后二者对心衰诊断具特异性。病史采集主要包括既往心脏疾病史、心衰的危险因素（高血压、糖尿 病）、累及心脏的全身疾病（如淀粉样变性、遗传性神经肌肉疾病、结节 病）、有无使用心脏毒性药
3、物、药物依赖、近期有无病毒感染等，这对心 衰病因诊断具有重要的价值。根据典型的症状、体征、结合病史，即可做出临床疑诊。但对于老年 人、肥胖和慢性肺疾病的患者，诊断的可靠性较差。由于心衰的症状和体 征具有较大的个体差异，还需借助辅助检查明确诊断。二、心电图心衰患者一般均有心电图异常，完全正常的可能性极低，故心电图是 心衰的首选评估措施。心电图异常对心衰不具备确诊意义，但可提供病因 线索及合并症诊断。比如左室高电压提示高血压、瓣膜性心脏病或者肥厚 型心肌病。右室高电压，提示原发性或继发性肺动脉高压。低电压提示心 肌浸润性疾病或心包积液。病理性Q波提示陈旧性心肌梗死的可能。新发 或可逆性ST段改变提
4、示急性心肌缺血。窦性心动过速见于严重心衰交感 神经异常激活。QRS时限是确定心脏同步化治疗的适应症和心电图标准。QT间期延长亦很常见，提示可能存在电解质紊乱、心肌病变或者抗心律 失常药物的影响，有发生尖端扭转性室性心动过速的风险，用于指导心衰 治疗药物的选择。三、X.线胸片X线胸片检查可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，识别或排除肺部 疾病或其他引起呼吸困难的疾病。特征性“鹿角征”、“克氏B线”、“蝴蝶样 肺水肿影”对心衰诊断具特异性。但其敏感性和特异性较低，X线胸片正常 并不能除外心衰。胸片检查也为心衰的病因学查找提供线索。左房不成比 例的扩大提示二尖瓣狭窄可能，右室增大不伴有其他心腔扩大时
5、，需怀疑 肺动脉高压引起的右心衰竭。四、生物标志物利钠肽，包括B型利钠肽（BNP ）和N末端B型利钠肽原（NT- proBNP）。用于心衰预防、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。 对于有发生心衰风险的人群，根据利钠肽水平进行管理，可预防左室功能 异常或心衰的发生。在心衰诊断方面，利钠肽的敏感性高于特异性，主要 用于心衰的排除诊断。BNP100ng/L和（或）NT-proBNP300 ng/L 通常可排除急性心衰。BNP35ng/L和（或）NT-proBNP125 ng/L 通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特异性较急性心衰低。测定入院时基 线和出院前利钠肽水平，有助于评估心衰患者的预后。需
6、要注意的是，以 利钠肽水平调整治疗，对心衰预后并无明显益处，反而增加了疾病治疗的 成本。除利钠肽外，其他指标，如反映心肌损伤的标志物（如心脏肌钙蛋 白），反映心肌纤维化、炎症的标志物（如可溶性ST2、半乳糖凝集素3 及生长分化因子 15）也有助于心衰患者的危险分层和预后评估。五、超声心动图在心衰诊断中的应用超声心动图在心衰的诊断中占据非常重要的地位，可提供房室容量、 左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺动脉压力和血流动力 学参数的信息，是评估心脏结构和功能的首选方法。评价收缩功能的指标，包括左室射血分数（ LVEF ）、短轴缩短率（ FS ）、 每搏输出量和心脏指数。LVEF是目前普
7、遍接受的评价左室收缩功能的指 标，对心衰的临床结局具有预测价值。近年来，组织多普勒和变形成像技 术的可行性已被证实，在检测心室收缩功能轻微改变方面具有优势，相关 指标包括二尖瓣环和心肌组织收缩期速度、应变率等。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术，是诊 断射血分数保留心衰（HFpEF ）的重要依据。单一参数不足以准确评估， 需多参数综合评估，包括：心脏结构异常指标，左心房容积指数34 ml/m2、左心室质量指数n 115 g/m2 （男性）或95g/m2 （女性）；心 脏舒张功能异常指标，E/e´；n13、e´平均值（室间隔和游 离壁）9 cm/s ；其
8、他间接指标，纵向应变或三尖瓣反流速度。超声心动图另一个优势是无创评估右心压力，评价右室结构和功能。 比如通过测量下腔静脉宽度和吸气萎陷率可以评估右房压，右室压和肺动 脉收缩压可以通过估测右房压力以及三尖瓣反流的峰值流速来进行测定。超声心动图还有助于明确心衰的病因，包括瓣膜病、心肌病和心包疾 病。左室壁节段性运动异常可能提示陈旧性心肌梗死，左室向心性肥厚伴 主动脉扩张，提示高血压心脏病。六、其他特殊检查包括心脏核磁共振、心脏CT、冠脉造影、核素心室造影及核素心肌灌 注和/或代谢显像、心肌活检、基因检测等。主要用于进一步明确病因和病 情评估。七、心衰的预后评估许多指标与心衰死亡和再入院率相关，包括
9、：临床变量（NYHA心功 能分级、心衰病程、6 分钟步行距离、静息心率、低血压、外周低灌注）、 实验室化验指标（血清钠、BNP水平、血浆肾素活性、醛固酮水平、内皮 素1、肌酐、炎症标志物、心肌损伤标志物、红细胞压积）、其他检查 指标（LVEF下降、左室扩张、严重的左室舒张功能不全、左室充盈压、 二尖瓣返流、右心功能不全、肺动脉高压、QRS波宽度）、临床合并症（房 颤、室性心律失常、卒中、糖尿病、肾脏疾病、肝功不全、贫血）。但单 一指标对预后判断的准确性不高，多变量预测模型较单一指标更为准确， 近年来，已有多种预后评分模型，针对不同人群对心衰患者预后进行评估。八、慢性心衰的分类诊断标准依据临床状
10、态（病史、体格检查以及静息心电图）、循环利钠肽水平和超声心动图即可诊断慢性心衰。2016年ESC心衰指南正式将心衰分为 三大类（表1 ）:射血分数减低（HFrEF ）、中间值（HFmrEF ）和保留（HFpEF） 的心力衰竭。但是，对于 HFmrEF 是否是一个独立的临床疾病目前还存在 争议。心衰的分类1HTrEFHrmrEFHFpEF11症状二体征1症状二体征。症状二体征“111LVEP 50%11分类标准11111111 11 一利钠肽水平升高=11 一利钠肽水平升高#111王至少句含以.下任竜一项z至少包含以下任肓一项111111比相关的结构性心脏病比相关的结构性心脏病1111（LVH 和.或 LAE）（LVH 和一或 LAE）1111111111b_舒张功能障碍1 1h舒张功能障碍1 1旺早期阶段（尤其是旳痰）患者決及.经利尿剂治疗的患者可不出现体征j =BNP35 p&mL 和（或）NT-proBNP125 pg-inL j EVH :左心室肥大；LAE：左心房扩大
