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1、J41001管沟开挖检查验收记录工程名称：单位工程名称：管线名称（起止桩号）施工单位序号里程土壤类别管沟深度沟底宽度沟顶宽度中心线偏移结论检查验收意见：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检查员：年月日J41002管道安装施工检查记录工程名称：单位工程名称：管线名称（起止桩号）序号钢管规格防腐 等级焊口 编号焊缝 外观无损 检测施工 机组施焊日期备注检查验收意见：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检查员：年月日说明：1、附焊口分布图.2、焊缝外观检查按10抽查，无损检测按 100%检查（检查无损检测记录、报告）。J4
2、1003管道防腐绝缘层电火花 检测记录工程名称：单位工程名称：管线起止桩号（名称）管道规格材质防腐层材质施工单位检件名称防腐区段防腐等级防腐结构防腐厚度，mm检测电压，Kv设计要求实际厚度设计要求实际电压检测结果漏点部位检测值,Kv复测结果建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检查员：年月日说明：管线下沟回填前应进行100电火花检漏，此工序需进行隐蔽工程检查验收。J4-1004管道埋深抽查记录工程名称：单位工程名称：序号抽查区段管底最大悬空咼度mm测点埋深mm不合格点 连续长度m处理 措施结果 确认允许值实测值设计值实测值检查验收意见：建设单位监理单位施工单
3、位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检查员：年月日说明：1、应在管线下沟回填前进行检查。2、抽查比例按一个抽查区段10 处进行检查；此工序需进行隐蔽工程检查验收。J41005管道试压记录工程名称：单位工程名称：管线名称（起止桩号）管道规格图纸档案号管线长度试压介质设计压力试压起止时间年月日时分至年月日时分强度 试压压力MPa稳压时间min压降MPa严密性 试压压力MPa稳压时间min压降MPa试压情况概述结论质量监督机构建设单位监理单位施工单位代表：年月日现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长： 质量检查员： 技术负责人：年月日J41008顶管法穿越施工检查记录工程名称：
4、单位工程名称：穿越地点套管规格穿越长度检查内容钢套管项目允许偏差mm实测值mm检查结果横向贯通偏差高程贯通偏差地面隆起最大极限地面沉降最大极限混凝土 套管混凝土套管的抗压强度、抗渗等级等是否符合设计要求节间接缝是否按设计要求进行防水处理接头处的平整度是否符合设计要求混凝土套管组对是否顺直,沿套管轴向最大矢高不应大于套管直径的0.2%备注：检查验收意见：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年月日说明：1钢套管两边对顶时，错口允许偏差位50mm。J4-1015管道跨越桁架制作检查记录工程名称：单位工程名称：跨越地点跨越管道规格跨越管道长度总
5、跨长度主跨长度跨架、塔架高度序号项目允许值mm实测值mm1桁架跨中高度2桁架跨度L 三 24mLV24m3桁架跨中拱度设计要求起拱设计未要求起拱4桁架构件轴线交点错位备注：检查验收结论：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年月日J4-1017跨越管道安装就位检查记录工程名称：单位工程名称：跨越地点跨越管道规格跨越管道长度总跨长度主跨长度跨架、塔架高度序号项目允许值mm实测值mm1不垂直度2最大挠度3标高（中间）4标咼（左边）5标咼（右边）6吊索间距检查验收结论：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检
6、查员：技术负责人：年月日J41018管道防腐保温施工检查记录工程名称：单位工程名称：管道名称管道规格作业地点作业时间完成数量m气候环境温度C除锈方法、等级，防腐保温材料、结构、等级、厚度的要求：检查验收意见：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年月日J41019管道防腐补口剥离强度 检查记录工程名称：单位工程名称：管道名称管道规格防腐材料补口材料检查时间年月日检查区段检查数量抽查比例序号管口号环境温度。C试验宽度mm试验长度mm剥离强度N/cm试验结果检查验收意见：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质
7、量检查员：技术负责人：年月日说明：防腐管道按每lKm抽查两到三处，补口处按1%进行抽查，但至少抽查一处.J41020隐蔽工程检查记录工程名称：单位工程名称：隐蔽项目施工图号隐蔽内容及简图：检查验收意见：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年月日J41021管道构筑物施工检査记录工程名称：单位工程名称：序号构筑物名称和形式位置 （桩号）材料类型构筑物尺寸 长X宽X咼检查结果检查验收意见：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年月日说明：检查结果指各项检查项目是否符合设计要求。J410
8、22管道里程、转角、阴保桩、 标志桩埋设记录工程名称：单位工程名称：序号桩名埋设位置埋设日期桩体结构埋深mm备注检查验收意见：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年月日J41025管道防静电接地测试记录工程名称：单位工程名称：管线名称安装位置管线桩号或位置测试日期埋设位置描述法兰或螺纹接头接头形式跨接导线 型号规格导线材质导线电阻系 统 接 地接地线规格接地电阻结论跨接方式简图：检查验收意见：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日监理工程师：年月日测试人：质量检查员：技术负责人：年月日J4-2001设备填充记录工程名称：单位工程名称：设备名称位号型号及规格分段编号填料名称填料规格填料高度m备注检查验收意见：建设单位监理单位施工单位现场代表：年月日
