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盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病认定申请表申请日期：年月日注：认定医师核实有关病史资料，在认定结果中勾选及病史资料上标注,确认符合认定标准后,方可予以认定。姓名性别年龄身份证号住址人员类别职工医保口城乡居民医保口申报病种冠心病门慢特待遇仅限门诊就医本人就诊、本人实际用药和本人检查时使用！如出现虚假伪造故意骗保等行为，一切后果由本人自行承担！申请人签字（患者本人）电话号码：定点就诊医院（居民限3家）认定结果口冠状动脉造影（CTA）检查：冠状动脉中度和重度狭窄。口血管痉挛，相关心电图检查显示心肌桥（纵深型）。口以往有冠心病支架手术病史的。（若有相关病历资料则直接认定）认定医师意见：认定医师签字（盖章）：认定机构意见患者提供材料：口冠状动脉造影（CTA）检查：冠状动脉中度和重度狭窄。口血管痉挛，相关心电图检查显示心肌桥（纵深型）。口以往有冠心病支架手术病史的。（若有相关病历资料则直接认定）认定机构盖章：
