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1、受理申請文件檢查表(101年2月版)收件編號：微 型 創 業 鳳 凰 貸款就業保險失業者創業貸款壹、收件 項 目時 間單 位經辦人簽名收件民國 年 月 日 貳、申請人基本資料申請人姓名黃憶潔出生日期民國_71_年_7_月_31_日/年齡：_30歲_身分證號碼F225212755手機0983113060聯絡電話02-29598765傳真02-89611565e-.tw參、文件審查序號審查項目審查文件 審 查 內容審查結果1創業計畫書正本本貸款創業計畫暨貸款申請書正本1份創業計畫書，含顧問簽名。符合不符合需補件2創業研習證明文件影本本會或政府相關單位辦理之創業研習課程結業證明文件影本1份1.本會創
2、業入門及進階課程2.其他政府單位創業課程結業證明文件影本符合不符合需補件3稅登及商登或主管機關核准設立登記文件影本稅籍登記證明及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本1份1.稅籍登記未超過2年者。2.商業證記或設立登記證核發日未超過2年者。符合不符合需補件4國民身分證正反面影本國民身分證正反面影本1份1. 20歲以上，65歲以下婦女2. 45歲以上，65歲以下國民符合不符合需補件5切結書正本切結書正本1份切結書正本有無簽名符合不符合需補件6聯合徵信聯合徵信影本1份(可向聯徵中心申請開立)確認信用狀況有無良好符合不符合需補件7營業場所房租契約影本房租契約影本1份(非租賃者請提供自有證明文件)1.
3、負責人與租約人是否相同2.租約是否過期符合不符合需補件8財務報表401或405報表1份無401或405報表者請檢附其他財務說明資料符合不符合需補件9估價單估價單影本1份用途點是否符合符合不符合需補件10加盟契約如為加盟體系請檢附影本負責人與簽約人是否相同符合不符合需補件11貸款紀錄上微型創業鳳凰貸款補貼息系統查詢個案貸款紀錄1.申請人未獲貸本貸款、微創貸款或鳳凰貸款。2.如曾獲貸前開貸款者，應檢附清償證明。符合不符合需補件肆、檢查結果項 目時 間檢查人員簽名 送顧問送去：民國 年 月 日 送回：民國 年 月 日 送審查會民國 年 月 日伍、其他備註承辦單位(02)聯繫記錄 :微 型 創 業 鳳
4、 凰 貸款收件編號：創業計畫及貸款申請書就業保險失業者創業貸款申請日期:民國 年 月 日申請人姓名（負責人）黃憶潔出生年月日71年7月31日國民身分證統一編號F225212755聯絡電話02-29598765手機0983113060e-.tw傳真02-89611565婚姻狀況1未婚 2同居 3離婚 4分居 5喪偶 6有配偶（姓名：_王馨慶_ 國民身分證統一編號：_P12284850_） （職業：_店長_聯絡電話：_手機：_0970181388_）戶籍地址 新北市板橋區玉光里17鄰縣民大道二段200巷50號二樓 通訊地址 新北市板橋區玉光里17鄰縣民大道2段200巷26號 聯絡親友親友1：姓名_
5、，關係：_，聯絡電話：_親友2：姓名_，關係：_，聯絡電話：_教育程度1國小 2國中 3高中職 4專科 5大學 6碩士及以上 身分別1一般身分 2就業保險失業者（曾經參加就業保險，目前未加保者）3外籍配偶 4大陸配偶 5原住民 6身心障礙者 7低收入戶8天然災害受災戶 9職災戶 10獨力負擔家計者 11特殊境遇家庭12家庭暴力被害人 13犯罪被害人 14疑似家暴最近一次失業週期1一個月以下2一個月至六個月以下3六個月至一年以下 4一年至三年以下5三年以上 經 歷服務處所名稱職稱到職日期離職日期新建興木材行會計 99年4月 101年9月鴻順建材有限公司負責人 101年9月至今職業訓練訓練機構名稱
6、職類開訓日期結訓日期證明文件 年 月 年 月 年 月 年 月創業研習創業研習班別名稱辦理單位時數起迄時間證明文件創業諮詢企業見習類 別諮詢單位或顧問姓名或企業名稱時數備註創業顧問諮詢電話諮詢企業見習創辦事業資料一、創辦事業名稱(全銜)（一）公司名稱：_鴻順建材有限公司_（二）設立日期： 101年9月21日（三）營利事業登記證或核准設立登記，統一編號： 54011010 及核准設立文號_免營利事業登記，辦有稅籍者統一編號：_二、事 業 地 址若為承租者，請附註坪數及月租金公司（行號或工作室等）新北市板橋區玉光里17鄰縣民大道2段200巷26號電話（02）89611566工廠（ ）其他（請說明）（
7、 ）三、主要產品(或業務)裝潢材料四、員工人數（不包括本人）2人五、營業項目（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)六、財務分析：初期第1個月、前6個月及前1年之累積營業損益（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示係為預估值）項目第1個月前6個月前1年營業收入（）$2,300,000$13,800,000$27,600,000銷貨成本（）$2,024,000$12,144,000$24,288,000營業毛利$276,000$1,656,000$3,312,000營業費用（）$200,000$1,200,000$2,400,000營業利潤$76,000$456,000$912,00
8、0 七、創業資金情況(一) 創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣_2,360,000_元。 1自備金額 1,360,000 元 2標會金額 元 3親友借款金額 元 4銀行貸款金額 元5其他 ，金額 元 6尚需貸款資金總額 1,000,000 元(二) 個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸） 1無貸款2有貸款：不動產(房屋)貸款，金額 元，月還_元。動產(汽機車)貸款，金額 元，月還_元。現金卡貸款，金額_元，用途_，月還_元。一般信用貸款，金額_元，用途_，月還_元。勞工紓困貸款，金額_元，用途_，月還_元。信用卡，金額_元，用途_，月還_元。其他 ，金額_元，
9、用途_，月還_元。(三)現有設備及貸款資金主要用途：項目（含數量及單價）金額購置情形付款情形本次貸款用於購置資產（請打v）生財器具或設備中古貨車 340,000已購置預備購置已付款未付款空壓機+工作台+辦公設備 160,000已購置預備購置已付款未付款材料（原有庫存） 800,000已購置預備購置已付款未付款木工裝潢五金工具 60,000已購置預備購置已付款未付款中古貨車 550,000已購置預備購置已付款未付款 V工具 33,100已購置預備購置已付款未付款 V.金額小計583,100週轉金（預估3個月）（如薪資、水電費、進貨）項目（含數量及單價）金額本次貸款用於營業週轉（請打v）週轉金薪資
10、100,000300,000v負責人20,00060,000進貨2,024,0006,072,000水電費1,0003,000v租金28,00084,000v零用金5,00015,000v勞健保13,00039,000v瓦斯費6,00018,000v電話費$5,000$15,000v車險2,0006,000v加油費+e-Tag儲值$20,000$60,000金額小計480,000金額合計1,063,100八、擬申請貸款金額：新台幣_ 1,000,000 _元整，貸款期限：_7_年。擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列七家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）台灣銀行：_分行台灣土地銀行：_分行台灣中小企業銀行：_分行合作金庫商業銀行：_分行第一商業銀行：_分行彰化商業銀行：_分行華南商業銀行：_分行九、創業經營計畫：（請簡要填寫）(一)商品名稱及價格我們鴻順建材有限公司主要的的營業項目是木材的批發零售，主要是從廠商及貿易商那裡進貨來賣給新北市地區的設計公司和裝潢公司，這些木材用於各式裝潢，裝潢用的木材。 產品用途、功能、特點
