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1、流行性感冒诊疗方案（2018年版）流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种 急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等 并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因 急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）和/或多脏器衰竭而死亡。重症 流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾 病者等高危人群，亦可发生在一般人群。2017 年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升 较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果 显示，流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平，流感 病毒检测阳性率已达往年高峰水平，流感确诊住院和死亡病
2、 例数也有所上升，暴发疫情报告数远高于去年同期，流感活 动水平仍呈现上升态势，以上结果均提示本次冬季流感活动 强度要强于往年。为进一步规范和加强流感的临床管理，减少重症流感发 生、降低病死率，在甲型H1N1流感诊疗方案（2009年 第三版）和流行性感冒诊断与治疗指南（2011 年版） 的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。一、病原学流感病毒属于正粘病毒科，为 RNA 病毒。根据核蛋白 和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染 人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼 和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行， 最近数据显示海豹
3、也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和 猪，但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛，是否导 致人发病并不清楚。由于流感病毒的基因组是分节段的，故易产生同型不同 株间基因重配，同时流感病毒 RNA 在复制过程中不具有校正 功能，其发生突变的频率要高于其它病毒。根据其表面血凝 素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特性的不同将甲型流感病 毒分成许多亚型。到目前为止，甲型流感病毒已发现 18 个亚 型血凝素（H1-18 ）, 11个亚型神经氨酸酶（N1-11 ）。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。流感病毒对乙醇、碘伏、
4、碘酊等常用消毒剂敏感；对 紫外线和热敏感，56弋条件下30分钟可灭活。二、流行病学（一）传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期 末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源，人感 染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、 免疫功能受损患者排毒时间可超过1周,人感染 H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1一3周。（二）传播途径流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、 鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的 物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感 染的动物或受污染的环境而获得。（三
5、）易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流 感病毒感染。下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予 高度重视，尽早（发病 48 小时内）给予抗病毒药物治疗， 进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。1年龄5岁的儿童:年龄2岁更易发生严重并发症）; 2年龄65岁的老年人；3. 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管 系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神 经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能 抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）；4肥胖者体重指数body mass index启MI大于30， BMI=体重（kg）/身高（m
6、） 2；5.妊娠期妇女。三、发病机制及病理（一）发病机制甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾 液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用 进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出 大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散 并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子 风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能 衰竭。（二）病理改变病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、 上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润 等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时 出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损
7、害时出现 心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。四、临床表现和实验室检查 潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。（一）临床表现主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可 达39-40弋，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏 力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、 流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感 的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐 消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需 1-2周。(二) 并发症肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损 伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解
8、综合征和脓毒性休克等。1. 肺炎流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性 细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加 重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、 脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白 细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。2. 神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰 - 巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome )等。3. 心脏损伤心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激 酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感 染流感病毒后，心
9、肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的 风险明显增加。4. 肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、 肌红蛋白升高、急性肾损伤等。5. 脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。三）实验室检查1.外周血常规：白细胞总数般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2. 血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、 肌酐等升高。3. 病原学相关检查：（1 ）病毒核酸检测：以RT-PCR （最好采用real-time RT-PCR ）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气 管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸
10、检测的特异性 和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）： 快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合 患者流行病史和临床症状综合考虑。（3 ）血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或 以上升高有回顾性诊断意义。（4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。 在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。）影像学表并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多 叶段渗出性病灶；进展迅速者，
11、可发展为双肺弥漫的渗出性 病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易 出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融 合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。五、诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。（一）临床诊断病例 出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗 原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。（二）确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和 RT-PCR 方法）2. 流感病毒分离培养阳性。3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性
12、 IgG 抗体 水平呈4倍或4倍以上升高。六、重症与危重病例重症1持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或 胸痛；2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3. 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5. 合并肺炎；6. 原有基础疾病明显加重。 （二）出现以下情况之一者为危重病例1. 呼吸衰竭；2. 急性坏死性脑病；3. 脓毒性休克；4. 多脏器功能不全；5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。七、鉴别诊断（一）普通感冒流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于 鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感 染病原证据。（二）其他类型上呼
13、吸道感染 包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状 主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。（三）其他下呼吸道感染 流感有咳嗽症状或合并气管 -支气管炎时需与急性气管 - 支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性 肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、 肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检 查可资确诊八、治疗（一）基本原则1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2. 住院治疗标准（满足下列标准 1条或1条以上）：（1）妊娠中晚期妇女。（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿 病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等
14、。（3）符合重症或危重流感诊断标准。（4）伴有器官功能障碍。3. 非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多 饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化， 尤其是儿童和老年患者。4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病 毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病 死率。5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌 性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸 制剂。（二）对症治疗 高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严 重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放 面罩及储氧面罩
15、进行氧疗。（三）抗病毒治疗1. 抗流感病毒治疗时机发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低 住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过 48 h 的 重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病 48h 内） 给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时 间超过48 h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病 毒治疗。无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48 h ,为缩 短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。2. 抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。（1）奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程 5 天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要 根据肾功能调整剂量。 1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给 药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重1523Kg 者，予45mg每日2次；体重2340Kg者，予60mg每日 2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶 囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无 效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。（2）扎那米韦：适用于于成人及 7 岁以上青少年，用 法：每日2次，间隔12小时；每次10mg （分两次吸入）。 但吸入剂
