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1、胎膜早破153 例分析【关键词】 胎膜早破 在临产前胎膜破裂称为胎膜早破(PROM)，是产科常见的并发症，妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10，妊娠不满37周的胎膜早破发生率为2.03.51，胎膜早破可诱发早产、增加宫内感染及产褥感染的机会，王淑珍2报道近年来胎膜早破的发生率呈上升趋势。为进一步探讨胎膜早破对母儿的影响及预防方法，对2004年间本院妇产科153 例胎膜早破病例进行回顾性分析。报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年间住院孕产妇总分娩数为1081 例，发生胎膜早破153 例，发生率为14.1，年龄19 岁41 岁。本组初产妇104 例，占67.9，经产妇49 例，
2、占32.0。孕周≥37周125 例，占81.7，孕周37周28 例，占18.3。 1.2 胎膜早破的诊断标准1 孕产妇符合下列项目之一即可诊断胎膜早破：孕妇自觉有较多液体自阴道流出；窥器检查见液体自宫口流出或阴道后穹窿有较多混有胎脂和胎粪的液体；酸碱试纸测定阴道分泌物pH6.5；阴道液涂片烘干后镜检可见羊齿状结晶。 1.3 阴道炎的诊断标准 孕产妇符合下列项目之一即可诊断：阴道分泌物呈豆渣样、泡沫样、脓性或稀薄伴有恶臭味；阴道壁充血；阴道分泌物涂片镜检见真菌、滴虫、淋球菌等病原体。 1.4 绒毛膜羊膜炎诊断标准2 胎膜早破孕妇除外其他感染有以下一项者：体温37.5；产妇心率100次/mi
3、n，除外心脏病；不明原因胎心率160次/min；宫体有压痛或子宫张力增加；羊水或阴道分泌物味臭或呈脓性；血常规WBC15×109/L。 2 结 果 2.1 胎膜早破的危险因素 本组153 例患者中，孕妇合并阴道炎者34 例，占22.2，头位难产者29 例，占18.9，臀位19 例，占12.4，双胎及羊水过多者15 例，占9.8，外伤7 例，占4.5，其他原因49 例，占32.0。 2.2 绒毛膜羊膜炎的发病情况 153 例胎膜早破中有29 例发生绒毛膜羊膜炎，占18.9。其中孕周≥37周者9 例，孕周37周者20 例。 2.3 分娩方式 顺产有62 例，占40.5，剖宫产有7
4、9 例，占51.6，阴道助产有12 例，占7.8。孕周≥37周者剖宫产57 例，孕周37周者剖宫产22 例。 2.4 胎膜早破围产儿情况 新生儿157 例(双胎4 例)，早产儿30 例，占19.1，围产儿死亡12 例，1 例37周死于脐带脱垂，其余死因分别为呼吸困难综合征(RDS) 8 例，肺炎2 例，败血症1 例。孕周≥37周死亡2 例，孕周37周死亡10 例。 3 讨 论 3.1 发生胎膜早破的危险因素 导致胎膜早破的因素很多。以往的研究认为，感染是胎膜早破的易发因素。本组结果显示，孕妇合并阴道炎居危险因素的第一位。潜伏于阴道及宫颈的各种病原体可产生蛋白酶、胶质酶及弹性蛋白酶，
5、这些酶均能直接降解胎膜的基质和胶质，从而导致胎膜早破。头位难产居危险因素的第二位。胎膜早破往往是难产的信号，与难产互为因果。有难产因素时易发生胎膜早破，各种原因导致的头盆不称、胎头衔接不良，尤其是胎头高浮者，使胎先露与骨盆间有更多的空隙，当宫腔内压力增加时易发生胎膜早破。臀位居危险因素的第三位，可能因为臀先露与骨盆间有更多的空隙，当宫腔内压力增加时易发生胎膜早破。其他原因有瘢痕子宫、双胎、妊高征、忽略性横位、外伤等。因此，孕期产检常规行阴道分泌物涂片镜检，积极治疗阴道炎症，及时纠正胎位是预防胎膜早破的有效措施。 3.2 胎膜早破与绒毛膜羊膜炎 本组显示，随着孕周的延长，绒毛膜羊膜炎的发病率相应
6、降低，孕足月时绒毛膜羊膜炎的发病率较低，37周时绒毛膜羊膜炎的发病率升高。由此可见，绒毛膜羊膜炎的发病率主要与孕周的长短有关，可能与阴道炎是胎膜早破的首要危险因素有关。 3.3 胎膜早破与难产 胎膜早破使难产及手术产率增加。胎膜早破引起羊水大量流失，羊水量减少，脐带受压引起胎儿宫内窘迫，增加剖宫产率；本组2 例脐带脱垂，1 例经剖宫产胎儿存活，另1 例来院时无脐带搏动。胎膜早破继发宫内感染，羊水中的致病菌可使子宫及宫颈对缩宫素的反应差，不能诱发有效宫缩，宫口扩展延缓，从而导致产程延长，增加剖宫产率；突然的胎膜早破羊水流尽，导致胎先露衔接不良及机转受阻，使难产及手术产率增加。本组病例中，手术产率
7、高于顺产率，随着孕周的延长剖宫产率增加。孕周越大，产力、产道、胎儿及社会因素对分娩的影响越大，宫颈不成熟、宫缩乏力、产程停滞及头盆不称等均使剖宫产率增加。 3.4 胎膜早破对围产儿的影响 早产：本组病例新生儿共157 例，早产儿30 例，早产率19.1，胎膜早破早产率高于整个人群的早产率5151，现已知前列腺素对正常足月分娩的发动起重要作用，目前许多学者认为继发于亚临床感染的前列腺素生成是大多数早产的起因；围产儿发病率、病死率增加：本组病例中随着孕周的延长，新生儿窒息率、RDS发病率及新生儿病死率降低，孕周≥37周与37周相比较，新生儿感染率降低，故破膜周数越小，新生儿发病率、病死率越高
8、。常见的死亡原因有RDS、肺炎及败血症。胎膜早破时脐带脱垂的发病率上升为23，也成为围产儿病死率增加的原因之一。胎膜早破后羊水过少引起脐带受压直接导致胎儿宫内窘迫，胎膜早破继发宫内感染间接导致胎儿宫内窘迫，其机制可能是宫内感染引起绒毛水肿，子宫血流减少，发热氧耗增加以及感染初期细菌内毒素的影响等原因使围产儿病死率增加。 3.5 胎膜早破的处理 对于胎膜早破者应根据不同的孕周、破膜时间的长短决定分娩时机和分娩方式。向产妇及家属交待病情、可能出现的危险及注意事项，取得理解和配合。妊娠35周者，若破膜时间24 h未临产，胎肺成熟，宫颈成熟，可予缩宫素引产，若48 h未分娩，应仔细检查有无胎位不正、头
9、盆不称及宫缩乏力等异常情况并及时处理，若72 h未分娩，为减少母儿的并发症应酌情行剖宫产。妊娠35周者，应绝对卧床，密切观察，予地塞米松10 mg静脉滴注，每日1次共2次，在促胎肺成熟的同时，如破膜12 h以上应预防性应用抗生素，还要明确是否有感染，如果有则积极抗感染治疗并及时终止妊娠，如果无感染征象及胎儿宫内窘迫，必要时使用宫缩抑制剂如沙丁胺醇、硫酸镁，期待48 h后终止妊娠或延长孕期。从本组病例结果看，早产儿死亡的主要原因是RDS。因此35周者若无感染征象应尽量保胎至35周，并积极用地塞米松促胎肺成熟、预防感染、用宫缩抑制剂抑制宫缩，常规B超检查胎儿双顶径接近或超过8.5 cm，或估计胎肺基本成熟，及时终止妊娠。【参考文献】 1乐杰，主编.妇产科学M.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.145.2王淑珍，主编.实用妇产科学M.北京：人民卫生出版社，1987.437.作者：范宏玲作者单位：临汾市医院，山西 临汾041000
