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1、实习一开髓法目的1通过离体牙实习，掌握开髓法的步骤，开随口的部位、方向，如何使用器械等，在基本技能方面达到一定水平，为牙髓治疗的临床操作打下基础。2 进一步熟悉髓腔的解剖形态从而为预备窝洞时如何判断窝洞与牙髓的距离，为预备窝洞时进行护髓打下基础。器材：1 标本、模型、挂图等同实习一。2 包括离体牙的仿头模，电机、机夫、牙钻、石尖、检查用器械、气枪等。方法：1 前牙开髓法 用锋利之小圆钻或小裂钻在舌面窝中央稍靠近舌隆突处开始，钻针方向与舌面垂直。钻至釉牙本质界，穿入牙本质时，立即改变钻针方向。使与牙之长轴平行，继续钻入髓腔，然后更换较大钻针去除髓室顶，使髓角得以充分暴露，并使窝洞与根管成近直线的
2、通路，以便于操作。 于舌面备洞时，开钻部位应准确，且不宜过大，否则易于形成台阶，妨碍以下步骤的操作也不能过小，过小不能充分暴露髓腔妨碍根管的预备。（图九）2 双尖牙开髓法：( l ）上颌双尖牙：用较细裂钻从颌面中央开钻，穿透釉质深达牙本质深层时，向颊、舌方向扩展至颊、舌二尖三角嵴的中点处，一般便可暴露颊、舌髓角。再由颊侧髓角深入并扩向舌侧髓角处，便可揭去髓室顶。要注意上领双尖牙有时为颊、舌二根管，有时为一扁根管，若为二根管，其根管分歧距根尖较近，不要将未去除髓顶时暴露的二个髓角误认为根管口。（图十) 2 下颌双尖牙：为一粗大，较直的报管，牙冠向舌侧倾斜，因而可用裂钻由牙颌面钻入，由颌面近颊尖处
3、开钻，可一直穿透到髓腔，然后根据根管的粗细横断而的形态扩展开口为一偏向颊尖的椭圆形。3 磨牙开髓法预备髓腔之前，应先掌握髓腔的位置，髓腔与牙冠外形的相应关系，髓角之排列位置，以及髓腔随着年龄增加而逐渐缩小的生理变化，例如：上颌磨牙的近中髓角最高，易于暴露。上磨牙之髓腔稍偏于近中，因此确定髓腔范围时不应偏向远中，下磨牙之近中髓角最高，易于暴露，下领磨牙之髓腔稍偏于颊侧，所以确定髓腔范围时不应偏于舌侧，否则易于从舌侧壁穿刺。( 1 )上领磨牙：由中央窝开钻，钻入牙本质深层时，向颊舌方向扩展为一与髓室顶契应的颊、舌经较长的椭圆形深层洞、因中央窝略向近中，所形成的洞也略偏近中，也正好与髓室顶的位置相应
4、。在洞的近中舌尖处穿通髓角，向颊侧开扩即可揭去髓室顶。（图十二） ( 2 )下颌磨牙：由中央窝开钻，钻入牙本质深层时，向近、远中及颊侧方向扩展，和上领磨牙预备时一样，先形成一与髓室顶形态相应的深洞，然后穿通远中颊髓角（因远中根管粗大），再沿深洞底开扩，揭去髓室顶。（图十三）要求：掌握窝洞的结构，个部分名称，符号及窝洞的分类。器材：各类窝洞的标本：模型、挂图。 实习内居：观察窝洞标本模型。( l ）窝洞的分类（G V Black 分类）第一类洞：窝沟点凉龋形成的窝桐第二类洞：双尖牙与磨牙邻面龋形成的窝洞。第三类洞：切牙与尖牙邻面龋不包括切角形成的窝洞。第四类洞：切牙与尖牙邻面龋包括切角形成的窝洞
5、。第五类：唇、颊、舌面近齿龈1 / 3 处的洞。( 2 ）窝洞的结构：洞窝是由洞壁、洞角与洞缘构成。洞壁：组成窝洞的的各面统称为壁。按其所在部位命名如近中壁、远中壁、颊壁、舌壁、酿壁、轴壁和髓壁。洞角：线角两个洞壁相交而成之角为线角，据两相交之洞壁而命名，如颊轴线角，龈轴线角，轴髓线角等。点角三个洞壁相交所成的角称为点角，以相交的洞壁而命名，如颊酿轴点角，舌酿轴点角等。洞缘：洞壁与牙面相交所成的窝洞边缘，窝洞外形系由洞缘所构成。( 3 ）窝洞的名称及符号：据窝洞所在面的部位而命名，如说颌面洞，近中颌面洞等。也可以面的数目而称为单面洞或复面洞。窝洞的符号：以所在面英文名称的第一个字母作为符号，列
6、举如下：切端为I ( Incisal surface ）颊侧为B( Buccal surface ) 舌侧为L ( lingwal surface )颌面为O( Occlusal surface ) 唇面为La( Iabial surface ）近中面为M (Mesial surface) 远中为D ( Distal surface ) 符号应按习跳的排列顺序书写，记在牙位的右上方，如60、5D0 7MO等。近中颌写为MO，不写为OM，其他如DO , MOD , BO,BOD 等均为习惯写法。 图十四牙位的符号：8-11-88-18-1恒牙： 由中切牙依次排号，例如1为左上中切牙，4为右上第一
7、双尖牙，以此类推。 例：右上中切牙为11 ，左下第一恒磨牙记为36。 牙位和口腔区域标式法、GB 、9938 一88 ( 4 ）石膏牙备洞：要求： 按离体牙备洞原则。 测量离体牙釉质厚度，在石膏牙上放大倍数。 操作前，先在石膏牙上进行设计洞形，再进行雕刻。（I 类，2 类，3 类，4 类）器材：石膏牙4 个、雕刻刀、尺子、铅笔。操作步骤：按要求用铅笔在石膏牙上先画出窝洞的外形，户然后再雕刻成窝洞，分别在下领第二磨牙预备纥颌面洞，上双尖牙，上第一磨牙预备DO 或MO 洞，下领第一磨牙上预备MOD洞，前上牙 预备3类洞（复而）, 4 类洞。首先预备1 类洞，先在外形线内的坐毫米开始雕刻，形成洞壁，
8、注意用力方向和支点，洞的探度相当于牙本质浅层，洞壁垂直于髓壁，呈底平壁直的盒状洞形。2 类洞：邻面敌壁位于颈缘线上，颊，舌侧壁向颌方微聚合，颊舌侧壁位于自沽区，抬面超过近中边缘峭，在颊舌尖之间形成窄的鸡尾峡部，顺窝沟在近中凹内，不越过斜嵴形成鸠尾，鸠尾峡宽度为颊舌间距离的1/4-1/3.雕刀放在外形线内侧半毫米处开始，先制备临面部分，轴壁与牙邻面外形一致，均匀深度，颌，舌侧壁的方向应与相应部位的釉柱方向一致，龈轴线角接近直角。完成的洞形为洞缘为设计时的外形浅，按妥求的深度形成底平壁直的盒状洞。3上中切牙设计邻舌洞外形，令面唇侧缘与唇面平行，切缘和龈缘向舌侧稍聚合，越过近中边缘嵴为鸠尾峡部，鸠尾
9、峡为邻面舌侧宽度的 1/4-1/3鸠尾位于舌面凹内，不损伤舌隆突，避免扩到1/3区，先制备邻面部分，轴壁平行于牙的近中邻面，龈壁，唇壁，切壁与近中轴壁垂直，深度一致，呈唇方大于舌方的梯形盒状。舌侧轴壁与舌面平行，龈壁，远中壁，切壁与舌轴壁垂直，鸠尾峡位于边缘嵴内。修整洞型，使点，线角清晰，壁直，底平，近轴，舌轴线角园钝，单面洞的3 类洞，洞外形与牙邻面外形相似，呈钝圆的三角形。侧壁垂直于轴壁，底平壁直的盒形。4类洞：在双尖牙颊面近龈1/3处画出4类洞外线，即近似肾形的椭园形，龈缘距牙颈部3-5mm ，并平行于颈缘，近，远中洞缘不超过牙齿轴面角，颌缘位于龈1/3线上，洞底为与颊面外形一致的弧面，
10、洞壁与洞底垂直，近，远中壁与相应部份的釉柱方向一致，要求深度一致，壁直，线角清晰。五、注意事项：（一）窝洞底平，壁直，点线角清楚。（二）窝洞外形曲线呈延缓，圆钝的曲线。（三）劲尽量保护牙尖，边缘嵴，斜靖、嵴；（四）颌面包括所有窝沟，邻面扩展到自洁区。（五）按石膏牙与离体牙的放大比例制备洞型。实习三离体牙上预备洞形目的：通过在离体牙上预备洞形，掌握各类窝洞的预备方法，操作步骤以及洞形的要求 。本实习在仿头模上进行操作，尽量模拟临床情况，必须注意术式、支点、滋导械的使用等。备洞用离体牙均为无龋牙，囚而除去龋坏牙齿组织的步骤可在另外有龋的牙上练习（见实习六）。器械：电机、机头、钻针、仿头模、带有离体
11、牙的上、下须石膏模型、弯盘、探针、口镜、摄子、气枪、涡轮机。方法：（一）磨牙颌面洞( l ) ：设计外形： 洞缘应位于健康的牙组织上。 深窝沟应包括于洞形内，以避免发生继发龋。 应尽量保留牙尖和嵴（边缘嵴、斜嵴等），因为这些部位均能承受强大的咀嚼力量。洞的外形应为延缓的曲线。（图十五）图十五第一类洞形的面及近远中向剖面( 2 ）用锋利的小圆钻或小裂钻自中央窝处钻入牙体组织，穿过釉牙本质界达牙本质内0.5mm 左右，由于牙釉质与牙本质硬度之差别，钻针进入牙本质内时，术者手指可感觉阻力减少，且磨下的牙本质粉末也显然增多。当钻透过釉牙本质界后，立即按所设计的外形扩展，注意向侧方向加力，不要再向深部加
12、力以避免再使窝洞加深，但在扩展时应一次达到要求深度，不可层层加深，以免产热刺激牙髓组织与耗费时间。（如果使用高速涡轮钻，则应按外形层层加深，以便降温水往能喷射在钻针头上。）扩展外形时可选用较大的倒锥钻或大裂钻，钻磨方向应与牙的长轴平行，以免窝洞底不平。使用倒锥钻时，应随时将钻针向颌面提起，以便将悬垂的釉质磨去，备洞的过程中，钻下的牙本质粉末可以随时以气枪吹净，以免影响视野，使用钻针时要断续钻磨，不要持续钻磨，以免产热过多。用电机钻磨牙体时，在没有降温设备的条件下，要保持洞内干燥，因为湿热对牙髓的刺激更大。 3 ）窝洞形成后，修整洞壁使直而光滑，且与洞底相垂直，洞缘不应有悬垂之釉质，洞底为一平面
13、，呈壁直底平的盒形。一6 一（二）磨牙邻颌面洞：( 1 ）设计外形：窝洞外形颌面部分基本与颌面洞同，包括主要窝沟以防止继发龋，为防止充填物向水平方向脱落，颌面作成鸠尾形，位置应在中央窝沟部分以避免因磨去过多组织而伤及牙尖下之髓角，鸠尾峡（及狭窄部分）应放置在颊舌两尖之问。邻面外形似一口略小于底之盒状颊壁与舌壁均应扩展到外展区以避免继发龋坏，龈壁可放置在接近牙颈部位，在牙颈线上与髓壁平行。（图十六）图十六二类洞( 2 ）寻开口和预备邻面：因为此类窝洞为邻面龋坏而制备，故应从邻面开始预备用小裂钻或小圆钻在颌面之近中（或远中）边缘嵴的釉牙本质界内少许向龋坏处钻入，并向颊舌方向钻动。稍扩大窝洞后，改用
14、较大的裂钻继续扩大邻面洞形（在离体牙上也可用小砂轮将边缘嵴的釉质磨去，到达釉牙本质界后再换用钻针，此法可节省时间及减少钻针之磨耗）。（图十七 用较大裂钻完成邻面洞壁及轴壁，颊舌洞壁应位于外展区，不应有悬垂之釉质，龈壁原则上应包括邻面龋坏，接近牙龈缘即可，龈壁应为一平面，不可过宽与轴壁互交为近90度 角。( 3 ）颌面鸠尾形的预备：用中号倒锥或裂钻自邻面之釉牙本质界下约0 . 5 深处向中央窝扩展洞形，形成颌面鸠尾，鸠尾应在中央窝处包括中央窝邻近的深沟，鸠尾峡部应位于颊舌两尖之间，但也不应过窄，如过窄则易使充填体折断，如过宽则影响固位，且易使髓角穿露，抬面鸠尾形的大小应与邻面部分对应，如过小则充
15、填体的固位作用不足，过大破坏过多的健康牙组织。( 4 ）修整洞壁，使点线角清楚。图十七二类洞备洞步骤（三）前牙邻舌而洞（三类洞）（1）设计外形：邻面的外形似一梯形，唇壁与唇面平行，切壁与龈壁均与该处釉柱之方向平行。舌面鸠尾的范围近远中壁不超过舌面中线，以保留较多之牙组织，龈壁不损伤舌隆突。不超过切缘1 / 3 以免因洞壁过薄而至牙齿崩裂。（图十八）一7 一图十八三类洞形( 2 ）备洞：先预备邻面部，方法与邻颌面洞形中之邻而预备法相似，用小圆钻在舌面之远护中（或近中）边缘嵴向龈洞钻入，洞形稍扩大并加探后，改用较大号裂钻扩展形成洞形的邻面部分。然后用较大人裂沾自邻而约1mm 之深度按外形设汁向舌面窝扩展舌而鸠尾。（3）修整滴壁使光滑，洞底均与牙外表相平行。( 4 ）参观III类洞变异形之模型（四）尖牙近龈1 / 3 洞（五类洞）( l ）设计外形：窝洞外形应沿牙颈外形作成肾形，洞的切缘可止于颈部1 / 3 与中1 / 3 交界处，龈缘近龈即可。（图十九）图十九五类洞形( 2 ）备洞：用小倒锥钻钻入窝洞中央达到牙本质内约0.5mm ，更换较大倒锥钻或平头裂钻，可先形成近，远中壁
