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1、重视老年钙化性瓣膜病老年钙化性心瓣膜病是一种因心脏瓣膜纤维化、增厚或钙化引起的心脏病，属于与年龄相关的 退行性病变。此病一般主要导致主动脉瓣狭窄或关闭不全，引起各种心律失常甚至猝死。有关调查 数据显示，这种老年心血管病发病率较高，65岁以上老人患该病的占了74%。心血管疾病分类复 杂，病种多样，其中冠心病、高血压等病种发病年龄提前，中年人也容易得，而老年钙化性心瓣膜 病则属于老年人的“专利”。一、老年人钙化性心瓣膜病病因目前还不清楚，可能的因素包括1、由于心瓣膜长年累月经受血流不断冲击，产生磨损;2、缺钙 造成骨钙流失，这些钙部分会沉积于磨损的心脏瓣膜、瓣环，造成其纤维化、硬化和粥样斑块。骨
2、钙丢失的程度与瓣环钙化发生率呈正比。这种情况，被称之为异位钙化，3、代谢障碍，从而引起 退行性变化。4、可能与加速动脉硬化和血管老化的一系列因素有关，包括高血压、动脉硬化、糖尿 病、高血脂、高胆固醇、骨质疏松、慢性肾功能衰竭等。二、老年人钙化性心瓣膜病特点老年人钙化性心瓣膜病变常见病变部位在主动脉瓣，主要表现为主动脉瓣狭窄或关闭不全，老年 人钙化性心瓣膜病，尤其是AS进展缓慢，在发病的早期，相当长一段时间内病人没有明显症状，即 使有时有些乏力、疲累等不适，也容易和高血压、糖尿病等混在一块，被人忽视。而这正是此病的 危险原因之一，因为一旦病人出现症状，按目前的医疗条件，平均寿命只有5年左右。老年
3、人钙化性心瓣膜病的症状包括:体力活动后呼吸困难、心绞痛、昏厥、胃肠道出血、心律失 常、心衰、脑栓塞等。它是引起老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一，有很大部分病人还会并发 冠心病。三、主动脉瓣病变的特点 狭窄和关闭不全的相互作用单纯狭窄时，左心室额外作功几乎完全是对抗增加的压力，血流量不增加。而单纯关闭不全时 几乎纯粹是血液流量负荷伴每博量的增加。严重狭窄和严重关闭不全不可能同时存在，在双病变时 二者都不太严重。如果关闭不全比狭窄严重，每博量较大，由于血流量增加，左室和主动脉之间压 差增大。如果狭窄比关闭不全严重，舒张时较狭窄的瓣口只允许少量血液返流，因狭窄相对严重所 以收缩期压差大。狭窄或明显
4、狭窄的患者，其左室压力肯定增高。由于左室对压力负荷的耐受不如 对容量负荷的耐受，因此狭窄病变比关闭不全性病变更为严重。四、超声心动图：多普勒应用超声评价心脏瓣膜结构和功能是当前临床诊断的主要手段，这项技术有效实现了无创、安 全、准确地诊断心脏瓣膜病的要求。特别是70年代后期出现的多普勒超声心动图，可以进行血流动 力学评价，减少了对心脏导管检查的需求。根据与心导管检查同步测量的压力阶差比较，多普勒获 得的心脏内压力阶差被证明是相当准确的。目前这些技术已广泛用于评估瓣膜结构和功能，以及评 估左室收缩和舒张功能。经食道超声心动图检查的临床应用进一步增强了超声检查的作用。随着未 来超声技术在瓣膜返流定
5、量测量和三维超声心动图成像方面的发展，对老年人钙化性心瓣膜病，尤 其是对无症状的老年人钙化性心瓣膜病的早期发现有重要帮助。五、主动脉瓣狭窄老年人钙化性主动脉瓣狭窄是老年人钙化性心瓣膜病常见病，随着寿命的延长，老年人钙化性 主动脉瓣狭窄还将继续增加。由于动脉粥样硬化引起的主动脉瓣狭窄病变往往在不知不觉中加剧， 而且很难诊断。特别是主动脉瓣狭窄有很长的无症状期，但症状一旦出现后则病程加快。临床资料 显示老年人钙化性主动脉瓣狭窄在症状出现后若不能及时接受手术治疗，大多患者2 8年内因左心 室衰竭进行性加重而死亡。事实上在当今瓣膜置换的患者中老年人钙化性主动脉瓣狭窄是最主要病 因。因此对老年人钙化性主
6、动脉瓣狭窄的研究越来越引起人们的重视，从近年来相关会议报道看， 目前对主动脉瓣狭窄研究已经取得积极的进展，并取得如下共识：1. 严重主动脉瓣狭窄定义为主动脉瓣面积1.0cm2(0.60cm2/m2);2. 严重主动脉瓣狭窄且有症状的病人如不行主动脉瓣置换，病死率极高；3. 主动脉瓣置换能提高生存率、缓解症状、改善左室功能；4. 老年人主动脉瓣狭窄有其自身特征：初始病变可能是动脉粥样硬化斑块，以后因自身免疫反 应导致钙化和狭窄；女性过度左室肥厚的发生率更高，致使左室射血分数高于正常；心力衰竭是 常见表现，而其左室收缩功能常正常；严重主动脉瓣狭窄伴主动脉心室压力阶差小且严重左室功能 不全者(LEV
7、F0.35)，主动脉瓣置换疗效好。如病人无缩短寿命的严重心外疾患，主动脉瓣置换可使 其受益。六、慢性严重主动脉瓣关闭不全的自然病程老年人钙化性心瓣膜病早期不少病人主要常表现为主动脉瓣膜关闭不全，对其血流动力学的变 化直到80年代早期，人们还认为严重主动脉瓣关闭不全而左室收缩功能正常的病人经常发展为左室 收缩功能不全，尽管仍无症状。Bonow等的第一个自然病史研究显示，在年轻病人(平均36岁)，事 件率低。Dujardin及其同事也证明，LVEFA55%的年龄较大病人(5619岁)，年病死率是2%,这与 年龄、性别配对的人群无明显差异(p=0.81),提示病死率与年龄高和/或相关的伴发病有关。因
8、此 对这些病人，不推荐过早行瓣膜置换。七、瓣膜病导致心功能不全的一般治疗思考一般情况下瓣膜病导致心功能不全主要采用包括强心、利尿、扩血管和针对病因的药物治疗 等，以改善心功能和延缓病程。如瓣膜病变为单纯的纤维粘连性狭窄也可进行经皮穿刺心导管球囊 扩张术。外科手术治疗可进行瓣膜成形修复，或进行瓣膜替换手术。心脏瓣膜病病人若拖延接受手 术的时间，瓣膜病变会渐趋加重，导致心肺和全身其他重要脏器功能进行性损害，严重者可发生顽 固性心力衰竭、心源性肝硬化和全身恶病质，丧失手术机会。心瓣膜病变严重者，还经常并发心房 纤颤和左心房血栓形成，病人有发生脑栓塞或其他器官栓塞的危险。所以，已有明显瓣膜病变的病 人
9、，且有明显临床症状者，应尽早手术治疗，以免贻误治疗时机，酿成严重后果。八、心脏瓣膜病的血管扩张剂治疗大量研究和临床实践已经证明血管扩张剂能显著改善急性瓣膜返流病人的血流动力学和心功 能。特别对有症状的重度主动脉瓣关闭不全患者，无论对静息状态或运动均有益，机制可能是小动 脉扩张使前向血流增加，返流减少。一项对无症状的重度主动脉瓣返流而LVE F正常患者的随机研究 显示，随访6年，长效硝苯地平组病人中15%需要主动脉瓣置换，而地戈辛组这一比例是34%;硝苯 地平组所有需要主动脉瓣置换患者是因为左室功能不全，而地戈辛组85%病人的换瓣原因是左室功 能不全加重。而且瓣膜置换后所有硝苯地平组病人LVEF
10、均恢复正常，地戈辛组为75%。此项观察与 这一假设一致，即地戈辛治疗会掩盖早期左室功能不全，当心衰进展到较重时才被发现，此时已不 单纯是后负荷不匹配问题，因此换瓣后左室功能恢复不完全。这一试验显示所有严重主动脉瓣关闭 不全且左室收缩功能正常的病人应该：如无禁忌证，用长效硝苯地平治疗；不用洋地黄药物治疗。九、外科治疗的选择和效果瓣膜手术包括瓣膜交界分离术，瓣膜修补术和瓣膜置换术。对于退行性病变或轻度瓣膜关闭不 全，修补手术常可成功地重建瓣膜功能，但对于老年人钙化性心瓣膜病，由于瓣膜增厚钙化，僵硬 化，或细菌性赘生物，需要切除瓣膜，换置人工瓣。目前临床上应用的人工瓣膜种类很多，主要分为两大类：一类是人工机械瓣，另一类是生物组织 瓣膜。机械瓣膜耐久性好，不易失效，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝。生物瓣膜不需抗凝 治疗，血栓发生率低，但易退行性变、钙化、失效，故再次手术率较高。到目前为止，国内外许多 专家还在继续研究，努力寻找出一种既无血栓形成又不易损伤的完美人工心脏瓣膜。需进一步探求的问题：无症状和轻微症状病人的瓣膜置换时机;瓣膜修复和瓣膜置换装置的 改进；瓣膜手术/装置和病人个体的理想匹配;微创手术。
