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1、老年性白内障健康调查姓名 年龄性别民族婚否文化程度.体温脉搏呼吸血压 体重既往疾病史 过敏史 家传病史有无子女子女职业、躯体健康1. 您经常吃蔬菜和水果吗？（ ）几乎每天吃（ ）经常吃（ ）有时吃（ ）很少吃（ ）从来不吃2. 您体育锻炼运动健身的最主要方式是什么？（ ）打太极（ ）散步（ ）气功（ ）广播体操（ ）舞剑3.6 毛钱 1 尺布，3 元 6 毛可以买几尺？ （ ）无法回答（ ）1 尺（ ）3 尺 （ ） 6 尺4. 最近您感觉自己精神状况如何？（ ）正常（） 老是丢三落四（ ）经常觉得很累（）经常发呆5. 您平时睡觉怎么睡舒服？（ ）平躺着（）侧着睡（ ）趴着睡（ ）手脚缩着睡6
2、. 最近您认为您走路的方式跟以前有什么变化？ （ ）无变化（ ）比以往更小心，怕跌倒（ ）需借助拐杖走（ ）需别人搀扶7 .您最近眼部周围皮肤情况如何？（ ）正常，有弹性（ ）有破损（ ）出血（ ）干燥（ ）皱纹增多8 您最近觉得视力有什么变化？（ ）无变化（ ）逐渐下降，但眼睛不疼（ ）看不清东西，只感觉到有光，眼睛痛（ ）突然看不清东西，眼睛也很痛（ ）看不清任何东西9 您最近大部分事情可以自己做吗？例如：吃饭，穿衣，洗澡，上厕所等。（ ）无需帮助（ ）需要一些帮助（ ）需要辅助工具帮助 （ ）完全需要帮助10.您经常参加的文化，娱乐活动的方式是什么？）看电视，听广播）下棋打牌）文艺活动）
3、栽花种草）与人聊天逛街二、心理健康1. 现在你最担心的问题是什么？（ ） 失明（ ） 手术疼痛（ ） 外貌（ ） 术后恢复情况2当你知道自己患病后，你最迫切想了解的是什么？（ ）手术费用 （ ）手术风险 （ ）术后健康教育 （ ）外貌有无改 变3. 最近一周的睡眠情况？（ ）良好 （ ）易醒 （ ）多梦 （ ）需借助药物入眠4. 你最近经常出现的感觉是什么?（ ） 愉快 （ ）神经过敏和不安 （ ）害怕和担心 （ ）平静 5最近经常和朋友、家人在一起聊天活动吗？（ ）和以前一样 （ ）有所减少 （ ）偶尔 （ ）从不 6.和以前相比，你自己的兴趣爱好有什么变化？（ ）更积极 （ ）跟以前一样
4、（ ）没有以前感兴趣 （ ）一般 7你经常觉得其他同龄人都比自己强吗？（ ） 几乎没有 （ ）有些 （ ）经常 （ ）几乎总是如此8. 你出门后会忘记锁门吗?（ ） 经常 （ ）有时 （ ）很少 （ ）不会9. 请问今年是哪年？（ ） 2002 （ ） 2005 （ ） 2008 （ ） 2011 （ ）201210. 现在我说一句话，请你复述一遍“吃葡萄不吐葡萄皮”（ ） 说得清楚（ ）错误复述 （ ）不能完整复述 （ ）拒绝回答三、社会健康1. 请问你最近一星期哪些事占去您大部分时间?（ ） 睡觉（ ）听收音机 （ ）与其他白内障患者在一起（）与家人在一起 （ ）其他2.请问您看病的费用是
5、如何解决的？（）国家免费 （ ）医保加自费）由单位支付（）全自费 （ ）社会力量救济3.您怎样获得外界的消息？（）看报纸 （ ）看电视（ ）通过网络 （ ）听别人说（）听收音机4.请问最近家人对您的态度怎样？（）不变 （ ）家人陪伴时间增多了（ ）请保姆照顾( )子女轮流照顾 （ ）其他5. 请问您视力模糊后，家中的设施有什么改变？（ ） 不变 （ ）比以往更乱 （ ）部分改造，仍有不变 （ ）完全改造 后，更利于通行，生活四、生活质量1. 您认为手术后发生的最大的改变是什么？（ ）视力变清晰（ ）心理压力变小（ ）对生活重新充满信心（ ）家庭关系更和睦（ ）更懂得你珍惜2. 您平时有刻意去了
6、解有关眼睛保健方面的知识吗？ （ ）了解很多（ ） 偶尔了解（ ）不刻意去了解（ ） 不在乎3. 您认为您患了白内障后对您的家人影响大吗？ （ ）影响很大（ ）有一定影响（ ）偶尔影响（ ）无影响4在生活上还是心理上发生的变化对您的影响比较大？ （ ）生活上影响大（ ）心理上影响大（ ）生活和心理都有影响（ ）都没影响5. 您平时主要通过什么方式来与别人进行交流，沟通？ （ ）社会活动（ ）电话沟通（ ）网络沟通（ ）亲戚朋友探视（ ）其他设计纲要现代医学认为，随着年龄的增长，晶体任何部位的混浊就可以称之为老年性 白内障。随着生活水平的不断提高，人口预期平均寿命增长以及人口的老龄化， 老年性白
7、内障的发病人数迅速提高，从2005年到 2020年短短15 年的时间，因 老年性白内障而致盲的人口从2000万迅速提高到预计的4000万，数量翻了一番， 老年性白内障对人类生存质量的影响之大可见一斑！ 调查对象60 岁和 60岁以上患老年性白内障的老人 设计目的通过对老年人躯体、心理、社会健康和生活质量的评估，发现其潜在 的健康问题，从而为其进行干预、预防宣教、健康教育、自我保健等方面提供帮 助。设计原理：一、躯体健康：第1,2题，通过评估日常生活中的饮食情况及活动 情况来调查患者的营养状况。第3题用来评估患者的智力。第4题，通过自我的 感觉调查患者的意识状态。第5题，通过睡觉姿势评估患者的体
8、位。第6题，通 过询问患者走路方式的改变情况，评估患者患病后的步态。第7题，评估患者皮 肤情况。第8题，用来评估患者的视力情况。第9题，评估患者的生活自理能力。 第10题，评估患者的高级日常生活能力。二、心理健康：第 17 题都是通过调查对象最近的睡眠情况、经常出现的感觉 等来评估其情绪是否焦虑、抑郁、孤独和自卑。第 8 题通过考察调查对象记忆力 来评估其认知能力。第9题通过回答今年年历来评估其时间定向力。第10题通 过复述一句话来评估调查对象的语言能力。三、社会健康：第1 题:根据老年人现在所从事的工作，社会中的 活动情况，家 中所做的家务活动等评估角色转变情况。第2题：根据老年人目前经济来
9、源情况 和所处的家庭情况评估患者的经济环境。第3题:根据老年人曾经的文化程度和 目前接受文化的方式，评估患者的文化。 第 4 题：根据老年人各家庭成员之间 的关系，情况，评估患者的社会环境。第5 题：根据老年人视力模糊以前的家庭 物理环境情况评估患者的物理环境。四、生活质量：第1题：对生活质量中幸福程度的评估。第2题：通过对眼睛保 健知识的了解来评估生活质量的高低。第3题：生活质量中对生活综合质量的评 估。第4题：通过生活和心理发生的变化来体现对生活满意度的评估。第5题： 通过与外界的交流来评估患病后的生活质量。参考文献1. 席淑新.眼耳鼻咽喉口腔科护理学.第 2 版.北京:人民卫生出版社2. 陈燕燕.眼耳鼻咽喉口腔科护理学.第 2 版.北京人:民卫生出版社3. 化前珍.老年护理学.第 2 版.北京:人民卫生出版社4. 周郁秋.护理心理学.第 2 版.北京:人民卫生出版社5. 张爱珍.临床营养学.第 2 版.北京:人民卫生出版社
