心理咨询预约登记表（5篇）

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1、心理咨询预约登记表（5篇）第一篇：心理咨询预约登记表心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在 医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1. 儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、 发烧等生病情况等等； 2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早 恋、网瘾等等学习心理咨询。如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了 自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1. 精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理 咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询

2、。如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们 会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开， 您放心！我们绝对为您保密。为了提高咨询的效率请根据您的具体情 况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可 以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为： 每 50 分钟 x 元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨 询。谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全 国通用资格证书编号为：XXXXXXXXXXX （中华人民共和国劳动和社会保 障部颁发）。心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。您诚实合作 的态度及了

3、解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮 演了非常重要的因素。咨询协议如下：1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程 ,保证心理咨询 的有效进行。2. 咨询时间从_年_月_日_时_分起到_时_分止，咨询 地点由双方商定。每次咨询 50 分钟，每周最多咨询一次。3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活 动顺利开展的基础。他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情 况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括 消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图 的情况下例外）。 2.自愿原则（消费者强烈的求助动机是保证心理咨 询顺利进

4、行，并获得满意疗效的重要前提，因此到心理咨询室求求助 的消费者必须出于完全自愿，没有咨询愿望和要求的人，咨询师不应 该去主动找他（她）并为其心理咨询，只有自己感到心理不适，为此 而烦恼并愿意找咨询师诉说烦恼以寻求咨询师的心理援助，才能够获 得问题的解决。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的）。3 .时 限性原则（咨询时间一般规定为每次50 分钟，只有对时间进行限制， 才能让消费者充分珍惜并有效利用这一时间；再次可以使消费者进行 现实原则的学习；还可以使消费者产生分离的体验。电话咨询不超过 30 分钟） 。 4.感情限定原则（存在即合理，每个人做任何事必有他自 己的苦衷。心理咨询师要站在一个客

5、观的立场上，不以道德的标准， 对消费者进行无条件的积极关注，帮助来访者走出心灵的雨季，心理 咨询师与消费者之间的沟通和接近也是有限度的，尽量避免双重关系 （尽量不与熟人、亲人、同事建立咨询关系）。4. 请您准时赴约。这不仅是对咨询师尊重的表现，也是您认真对 待自己及自己的问题的标志。这也是咨询师判断您是否适合接受心理 咨询的评价指标之一。有时，甚至可以预估您最后可能取得的效果。 另外，因为心理咨询是以租用时间的方式提供服务的，即使您迟到， 咨询师也将要求您按照约定的时间付费，不会轻易延长，您的迟到将 给您带来诸多损失，所以务必遵守时间，通常在约定的时间之前 5 分 钟左右到达比较合适。消费者须

6、在每次咨询或咨询后，预约下次咨询 时间并预付咨询费。消费者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨 询。消费者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前 24 小时 通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 5.首次会谈没有特殊要求， 并不要求做特别的准备，尽可能真实客观就可以了。心理咨询要求消费者在会谈中，尽可能反映自己的真实情况（我们重视的是真实性而不是全部性），您可以做必要的隐瞒，比如，您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位，咨询师会尊 重您的隐私权。但您尽量不要做不必要的虚假陈述，比如，修改事情 的真实经过、修改问题的客观性、修改自己与其他当事人的真实感受，

7、等等，否则可能会妨碍咨询师对您的问题做出判断，直接影响到对您 咨询效果。6. 咨询意味着咨询师将陪同消费者一起走过消费者对于自我探索、 自我发现、自我成长和超越的心理历程。但咨询协议生效后，您仍有 权利在任何时刻终止咨询，但我在此慎重提醒您，咨询过程中情绪有 时会起伏剧烈，或短暂性的症状恶化，所以最好不要贸然做任何重大 决定，如有重大决定最好和咨询师详细探讨后再进行。7. 在咨询途中消费者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止， 就可以终止咨询协议。消费者签字：.咨询师签字：.年_月_日消费者（仔细阅读协议内容后）必填 姓名（可化名）联系方式 手机： 固定电话：性别住址年龄职业学历 婚姻状况咨

8、询方式 电话咨询还是当面咨询：来询问题您困惑或难以摆脱的问题是什么。请详细写清: 描述问题的主要症状和发生过程。请详细写清: 您的主要烦恼.起始持续时间.您的应对方式.曾经治疗情况。请详细写清:家庭情况 您认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的您。 请详细写清:您的家庭背景：童年成长经历.父母兄妹感情.家庭经济情况。请详 细写清：家庭遗传病史，您的受教育的经历.当前生活处境.曾受挫折事件.身体健康状况.重疾外伤病历。请详细写清：咨询目的说明想通过咨询达到的目的和效果。请详细写清: 以前有没有做过咨询，咨询效果如何。请详细写清:心理测试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果。请详细写

9、清：备注：1.邯郸市第一家心理咨询公益电话（ 0310）8895120.2.中华人民共和国注册“心理咨询师”李俊岐医师：证书编号为*3。第二篇：预约协议-（青岛）德州科技职业学院编号：22010 级新生预约协议书甲方：德州科技职业学院 家庭地址：省市县（市、区）乡（镇、街道）村（路）号 宅电： 家长电话：学校：班级：特长：为了确保有一定特长的考生能够就读本科班（含专本套读）或普 通高职专科班，满足家长望子成龙的心愿，圆莘莘学子的大学梦，就 提前录取乙方之事达成如下协议：一、乙方应符合基本入学的资格：1. 乙方户口所在地为甲方有招生计划的省份2. 乙方在校模拟考试成绩为省内 400 分以上，艺术

10、类考生文化分 在 300 分以上，虚报分数者后果自负。3. 乙方在参加高考后的成绩必须高出当地专科录取资格线60 分以 上。4. 乙方按甲方规定填报志愿或直接申请本科学籍被批准的二、乙方义务：1.乙方向甲方预交学费 400 元，请汇入甲方农行帐号： 95599 8024 22034 84918，姓名:王淑云,并保留回执单（注：汇入其它帐号 一律无效）；也可请班主任或推荐人作为担保人代收，收款后签字， 传真到学院招办盖章编号后传回，一式两份，学院招办留存一份，乙 方一份，入学后凭银行汇款回执单原件和担保人签字学院盖章的协议 书抵减 400 元学费。-注：签协议三天后可以通过学院招办电话查询：2.

11、 作为对甲方提前录取的一种回报，也作为锻炼学生的一种社会 实践方式，签定协议后乙方应作为甲方的义务宣传员，按照甲方的要 求宣传学校、协助甲方驻当地办事处开展招生宣传工作。三、甲方的义务：1.免费义务指导乙方参加高考和选择热门专业。2. 邀请乙方到校参观，并提供优质服务，免费提供一天的食宿。 优先参加学院组织的优秀生夏令营活动。3. 指导培训乙方成为特殊人才，优先加入大学生创业成功训练 营，进入特别人才库，供百强企业选聘，优秀者提供 5 万元以 内的创业基金。4. 在暑假期间优先提供社会实践或勤工俭学岗位，成绩优秀者入 学后优先聘任学生干部。5. 按省招办规定，指导乙方办理专科入学学籍，符合本科

12、标准的 确保就读专本连读班。四、其它约定：1、若乙方达到当地普通专科录取资格线时，乙方需在本省公布录 取线后 10日内到甲方报到正式注册，过期学院不保证保留名额。2、若乙方达不到我院普通专科录取线时，甲方帮助注册其它学籍 （电大、双证专科、试点本科、高级技工等学籍，或协助注册其它大 学学籍，费用由乙方自理。）选择何种学籍必须填写学籍申请表，确 认后不得反悔。五、违约责任：乙方违约甲方不退费，甲方违约加倍退还乙方所 交费用或免费注册其它大专学籍。六、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字盖章后生效， 没有编号和公章的协议无效。甲 方（盖章）：乙方：推荐担保人（签字）：电话：电话：二。一一年月

13、日乙方：同学手机：电子信箱：第三篇：预约书XXX】房号预约书N9 001甲方：名称：XXX房地产开发有限责任公司预约日期：地址：电话：0772-xxxxx 乙方：姓名/公司名称：职业：身份证/护照/公司注册编号： 住址/注册地址： 电话：购买用途：获知途径：认可因素：收入： 预约物业：地址：柳州市乂乂路【XXXX】房号：栋单元号房（以下称“该物业”）建筑面积：肝（该建筑面积最终以房产部门测绘为准）原总价：人民币拾万仟佰拾元整（元）优惠折扣：实际预约单 价：元/叶实际预约总价：人民币拾万仟佰拾元整（元）一、付款方式：一次性付款 /银行按揭 /住房公积金贷款 预约金： 10，000元；须于签署本协

14、议时付清； 第一期房款：；人民币拾万仟佰拾元整（元） 须于签订商品房买卖合同时付清（已扣除定金）；第二期房款：；人民币拾万仟佰拾元整（元）（1）须于签订商品房买卖合同之日起30日内付清；（2）由乙方申请银行按揭 / 公积金贷款（贷款年限和额度以银行 最终批复为准）二、甲乙双方声明共同遵守如下约定：1、乙方自签定本预约书之日起，至甲方正式通知乙方办理该物业换签（认购）手续之日止，甲方有义务为乙方保留该预约物业，除非乙方提出放弃该物业的保留权，甲方不得另行出售给他人。2、甲方正式通知乙方办理该物业认购手续的方式为：（1）根据乙方在本协议中所提供的联系电话以电话方式通知；（2）根据乙方在本协议中所提

15、供的地址以挂号信方式通知，邮戳 时间即为正式通知时间。3、自甲方通知乙方换签认购协议书之日起的七日内，乙方应 携带此预约书、身份证及有关证明到柳州市路【XXXX】售楼部与 甲方相关工作人员办理有关认购手续。如因乙方在本协议中所提供的 联系电话由于停机等原因或所提供的地址有误而乙方未能收到挂号信 导致甲方未能通知乙方到场签定认购协议书的，甲方有权对该物 业另行处置。4、该物业的建筑工程按政府有关主管部门最后核准的设计图纸施 工建设。5、该物业只作住宅用途使用。6、本协议一式叁份，甲方、乙方及相关手续办理人各执一份，具 有同等法律效力。8、本协议未尽事宜，双方可友好协商解决。 备注：乙方购房款存入以下甲方指定帐户 乙方签署：甲方签署：XXXX房地产开发有限公司经办人：日期：年月日 第四篇：预约定价企业所得税法及其实施条例的出台和特别纳税调整实施办法（试行）的颁布，是我国反避税立法的一个里程碑，对目前的反避税工作具有极其重要的意义。越来越多的跨国公司意识到在中国钻 税法空子的风险越来越高。为降低这一风险，寻求税收环境的确定性， 许多跨国公司选择通过预约定价的方式来规避被税务机关进行转让定 价调查的风险。一、我国预约定价的法律沿革国家税务总局1998年4月发布的关联企业