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1、氨溴索(Ambroxol)用于多发性创伤病人急性呼吸窘迫综合症的经验报道两年以来，在 Murnau 创伤医院应用大剂量的氨溴索治疗 ARDS 病人。本 文是关于 10例病人的治疗方案、治疗措施和治疗结果的经验报告。 摘要：在对多发性创伤病人的重症监护治疗中，肺功能的稳定和重建起着决定性 的作用。两年多关于 100 多病人的应用经验证明，通过注射泵联合应用大剂量的 氨溴索(沐舒坦注射制剂)和其他的粘液溶解剂以及皮质激素可以显著改善危重 病人或ARDS病人的肺功能。这里我们报告10例疗效较为显著的病人资料。原则上讲，多发性创伤病人的状况与孕妇以及术后的病人不一样。接受重症 监护治疗的病人都有持续的
2、注射过程，即接受 4 小时以上的注射治疗。此外很多 病人还会进行血液透析治疗，对体内的物质有一定的影响。基于这种考虑，我们 自从两年以来对多发性创伤的病人进行静脉大剂量的氨溴索治疗，高达 3000mg/ 天。以下是关于10例病人的氨溴索治疗方案、治疗措施和治疗结果的经验报告。成人的急性呼吸窘迫综合症(ARDS)，也称为休克肺，是多发性创伤病人常 见的并发症，死亡率很高，约 50-70%的病人因呼吸衰竭而死亡。因此其预防措 施尤为重要。ARDS 也称为休克肺，但并不能理解为一定是循环或失血性休克所致。更多 的情况下是肺本身或肺外创伤或中毒所致的多种病因引起ARDS的发生。ARDS 的典型病理学改
3、变是肺间质内液体的增多，液体的增多是由于白细 胞、巨噬细胞、肥大细胞以及内皮细胞释放炎性介质、损伤内皮，使得肺泡毛细 血管膜通透性发生障碍而导致的。这个炎性反应是通过细胞碎片在肺毛细血管内 的淤积或者对支气管和肺泡的毒性伤害以及热损伤而启动。除了花生四烯酸和酶 的代谢产物以外，氧自由基在炎性反应的过程中也起着重要作用(图1和图2) 。其后果是肺泡和支气管中肺泡表面活性物质的丢失，早期还可以通过储存的 肺泡表面活性物质所代偿。如果其伤害因素尚存，将出现肺泡表面活性物质丢失 和生成的失衡，导致肺泡塌陷和呼吸功能不全。对于多发性创伤病人的治疗，除了特殊的重症医学基础治疗以外，肺功能的 恢复和保持具有
4、重要的意义。由于表面活性物质系统在此起着关键作用，因此刺 激表面活性物质生成的物质的应用，如氨溴索，理所当然地用于治疗。在无数的 研究中氨溴索的促表面活性物质生成的作用已得以证实。氨溴索制成一种非常适用于重症医学使用的沐舒坦注射溶液制剂。多年以 来，在预防早产儿可能的婴儿呼吸窘迫综合症(IRDS)上，静脉注射剂量已达每天 lOOOmg，连续三天。其注射持续时间通常至少超过4小时。对于ARDS也有几 个研究将氨溴索在手术前和手术后作为预防性用药。每天lOOOmg的剂量静脉注 射持续时间超过23小时。多发性创伤病人ARDS的治疗我们医院对吸入性创伤和多发性创伤病人的稳定肺功能的治疗包括如图 3 所
5、列示的几个常规步骤。l. 肠道外输液治疗对可能的ARDS的静脉输注氨溴索应尽可能早地开始OARDS的第一阶段是 发展成肺间质水肿。此时即应该开始使用氨溴索治疗，最迟也应该在第二阶段开 始，第二阶段的特征是气道的痉挛和通气压力的升高。在静脉注射氨溴索的过程 中进展到第三阶段，即过多分泌阶段，病人产生大量的稀薄粘液。达到此阶段的 时间因病人而异，与氨溴索开始使用的时间和病人的全身情况有关，可以 23 天，也可以46 周。在表中列举的是十个病人各自的治疗时间。在开始输液泵输注氨溴索时，通常的剂量是 24 小时 3OOOmg (约 l25mg/h= 约6ml/h)。在进入第三阶段，即过多分泌阶段时，氨
6、溴索的剂量根据肺功能的情 况减少。在很多病例中大剂量的氨溴索一直保持到机械通气中止。附加治疗达到正常的肺功能时，氨溴索将逐渐减量，直到达到每天3次1530mg的 基础用量。在过去的二年里，使用这个方案对100多个病人进行了治疗，尚没有病人窒 息而死。使用这个治疗措施使得每个病人的PO2保持在50 Torr以上，PCO2保持 在70 Torr以下。表1列举十个不同病人的治疗过程。0.气管插管或面罩通气1 大剂量氨溴索2. 局部治疗粘液溶解剂灌注氨溴索吸入内窥镜支气管一肺泡灌洗吸入 Budesonid3 体位治疗4. 血滤5. 抗微生物治疗抗生素，抗真菌药免疫球蛋白，单克隆抗体图3： Murnau
7、er医院对ARDS和重度吸入性创伤的治疗图解2. 局部治疗为了溶解气道上的纤维附着物，采用溶液（泰洛沙泊，美司钠和乙酰半胱氨 酸） 吸入和灌注交替治疗。此外每2小时用呼吸机雾化氨溴索。当有气道痉挛和 /或粘膜肿胀时，如吸入性创伤，则经呼吸机雾化吸入 Budesonid。在急性期有必要每天多次将氨溴索和0.9%NaCl按1:10的比例稀释后通过内 窥镜进行支气管一肺泡灌洗。3. 体位治疗为了预防褥疮的发生，病人置于气垫上。对全肺 ARDS 的病人定时进行侧 卧40度的旋转，以促进淋巴的引流。每2分半钟病人向右、仰卧和向左旋转。4. 血滤血滤和透析如今也是公认的 ARDS 治疗方案，其作用机制还不
8、十分明了， 但肯定的是，递质的减少能够改善肺的炎性反应。水分的迅速清除能够减轻肺水 肿。5. 抗微生物治疗抗生素/抗真菌药治疗用于已证实存在的支气管感染，根据需要或全身用药或局部雾化吸入。此外我们在某些病例还使用免疫球蛋白，对革兰氏阴性感染的 脓毒血症病人使用单克隆抗体治疗。讨论和展望ARDS 肺泡的塌陷和不张的形成与肺泡表面活性物质的损失有密切的关系， 因此就迄今为止的经验而言，使用促表面活性物质生成物质如氨溴索进行治疗是 合乎情理又有效的治疗方法。氨溴索用于多发性创伤病人的治疗在我们医院有二种方法，其一是每二小时 通过雾化氨溴索局部祛痰和清除粘液，此外还交替使用其他粘液溶解剂通过不同 的机
9、理给予治疗上的补充，但仅仅对上呼吸道(至支气管)有效，起到溶解粘液的 作用，对肺泡中肺II型细胞生成表面活性物质没有任何影响。其二是大剂量氨溴索(沐舒坦注射制剂)的使用，只有这种方式才能起到保 护肺泡的作用。图 4 展示的是氨溴索的作用机制，从四个方面支持肺功能： 1表面活性物质的刺激作用；2祛痰； 3粘液清除；4.保护肺II型细胞。人们在众多的动物实验中证实，氨溴索不仅刺激表面活性物质的生成，可能 还抑制在病理现象中起决定作用的氧自由基的产生。我们所使用的每天 3000mg 的大剂量，一方面是因为所取得的较好疗效，另 一方面是基于这样的考虑，即血滤可使得病人的血浆药物浓度受到影响，尽管在 例
10、如透析时由于氨溴索较高的蛋白结合率(约 90%)仅有很少的部分被排出。迄今 为止尚无对此剂量质疑。必须注意的是，与 IRDS 病人使用沐舒坦注射制剂相反， 在ARDS病人是应用输液泵持续24小时的输注。这样，单位时间内使用的剂量 (125mg/h)比23小时内使用1000mg(350500mg/h)的剂量要小很多，也小于在对 ARDS的研究中于手术前和手术后使用的剂量，或者预防IRDS所推荐的剂量， 即至少持续 4 小时给予 1000mg(250mg/h)。卓有成效的研究结果确定了手术前和手术后氨溴索的预防剂量，我们的研究 也表明对于多发性创伤病人可能产生或已经出现的ARDS，氨溴索的治疗有较
11、好的结果。需要继续努力的是，进一步完善这个研究，补充更多的资料，如血浆水平的测量，或者灌洗液或气管吸引物中表面活性物质参数的监测。编号 姓名诊断氨溴索3000mg/d最高FiO2血滤/透析吸入的皮 质激素1.M. J.26岁烧伤25% KOF III。 吸入性创伤 Vossmann I。110 天37天0.7-/-112 天2.M. M.25岁多发性创伤,H W5/6 骨折伴完全性瘫痪153 天27天1.0-/-130 天3. H. H.77岁烧伤15%KOF III。吸入性创伤Vossmann III。124 天-/-120 天4.V. A.39岁多发性创伤 戒酒性谵妄251 天1.0637
12、 天/-142 天5.P. L.24岁多发性创伤 双肺挫伤 支气管胸膜痿128 天1.0+5lO2/min经气管导管711 天/-629 天6.P. L.24岁多发性创伤 颅脑损伤III。 肝破裂 双肺挫伤138 天1.0+4102/min经气管导管516 天/ 519 天7.P. R.61岁多发性创伤 右肺挫伤 脊椎骨折137 天1.0+5lO2/min经气管导管819天/是827 天8.G. K.25岁颅脑损伤III。 多发性创伤 双肺挫伤 心脏挫伤138 天38天1.0-/是112 天9.S. J.53岁多发性创伤 肺挫伤 主动脉弓破裂144 天1629 天1.02844 天 / 是22
13、44 天10.Th. C.26岁多发性创伤 肺挫伤 骨盆和脊椎骨折125 天1115天1.0-/-519 天表 1 ： 10 个病人的治疗情况编号体位最低动脉po2最咼动脉PCO2机械通 气气管 切开结果1.传统体位73.1 Torr,第5天43.2 Torr,第5天是是轻度肺功 能受限2.AC90.4 Torr,第5天52.3 Torr,第5天是是麻痹所致 的肺功能 受限3.传统体位58.3 Torr,第3天46 Torr,第3天无PEEP 面 罩，24 天，PEEP 5mmHg无与年龄相 符的肺功 能4.AC58.5 Torr,第7天66.9 Torr,第9天是是无肺功能 受限5.AC67.5 Torr,第7天48.9 Torr,第6天是是无肺功能 受限6.AC54 Torr,第4天44 Torr,第5天是是无肺功能 受限7.AC64.5 Torr,第7天48.9 Torr,第8天是是无肺功能 受限8.AC62.9 Torr,第7天48 Torr,第7天是是完全恢复9.AC76.7 Torr, 第22天47.8 Torr, 第22天是是死亡MOFPO2 116.7TorrPO2 41.4Torr10.传统体位96 Torr, 第13天46 Torr, 第13天是是第十六天 自主呼吸 恢复，第5 天转到当 地医院续表1： 10 个病人的治疗情况
