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1、血葡萄糖异常糖尿病诊疗步骤：第一步 筛选及符合诊断标准（尿糖、FPG、OGTT）；第二步 排除继发性血糖升高（GHb）；第三步 分型（血清胰岛素、血清C-肽监测）；第四步 有无并发症和伴发病或加重DM的因素；第五步 明确治疗方法、治疗目标及血糖监测（血糖、血脂、血压、体重）。尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但因为肾糖阈的不同，尿糖阴性不能排出糖尿病。FPG是诊断糖尿病的重要依据，但FPG正常仍不能排出糖尿病。OGTT为成人将75g无水葡萄糖溶于250ml水中，5分钟内饮完，分别检测FPG和口服葡萄糖后30min、1h、2h、3h的血糖；尿糖、FPG异常、有糖尿病症状、糖尿病家族史者、原因不明的
2、肾脏疾病或视网膜病变者、分娩巨大胎儿（史）的妇女均应检查OGTT。糖耐量曲线可用于DM病因的鉴别诊断。糖化血红蛋白（GhbA1）反应取血前812周血糖的总水平，是监测病情的指标，不是诊断糖尿病的指标。血浆胰岛素水平测定和血浆C-肽水平测定有助于评价胰岛B细胞分泌和储备功能，主要用于糖尿病的分型诊断。T1DM空腹胰岛素水平明显减低，释放曲线低平，与血糖比值明显降低；T2DM空腹水平正常、稍高或减低，释放曲线呈现延迟释放，与血糖比值也降低。 糖尿尿糖定性试验阳性，称为糖尿，一般指葡萄糖尿。血糖浓度超过肾糖阈（正常人为9mmol/L）时或血糖虽未升高但肾糖阈降低时，会导致糖尿。尿糖阳性见于：1，暂时
3、性葡萄糖尿:生理性糖尿：生理性见于情绪激动、交感神经兴奋、肾上腺素分泌增加，临床上静脉滴注葡萄糖过快或大量进食碳水化合物，使血糖迅速升高超过肾糖阈并出现一过性尿糖。应激性糖尿：急性应激状态下，胰岛素拮抗激素（如胰高血糖素、肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、生长激素）分泌增加或延脑血糖中枢受到刺激，使糖耐量减低，出现一过性高血糖及尿糖，应激过后可恢复正常。2,持续性葡萄糖尿：血糖升高性尿糖：DM最常见，继发性血糖升高(肝性、胰性、内分泌性、药物性)也可出现尿糖。血糖正常性尿糖：又称“肾性尿糖”，由于肾小管病变导致葡萄糖的重吸收能力降低，即肾糖阈下降产生尿糖，但血糖及糖耐量曲线均正常。常
4、见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、妊娠、家族性糖尿等。3，假性葡萄糖尿：非葡萄糖的糖尿：如果糖、乳糖、半乳糖等可与用于定性检测的斑氏试剂中的硫酸铜成阳性反应，但用于定量检测的葡萄糖氧化酶法可避免此假阳性的发生。尿中的很多还原性物质及药物：如大量维生素C、尿酸、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒也可使斑氏试剂法呈现假阳性。尿糖阴性时并不能排除DM的可能，例如DM并发肾小球硬化时，肾小球滤过率降低，肾糖阈升高，此时虽血糖升高，而尿糖呈阴性。酮尿脂肪分解活跃但氧化不完全可产生大量酮体，从尿中排出形成酮尿。酮尿的监测实际上是测定丙酮和乙酰乙酸。酮尿阳性的临床意义：1，糖尿病性酮尿：常伴有酮症酸中毒；酮尿时糖
5、尿病性昏迷的前期指标，此时常伴高血糖和糖尿；接受苯乙双胍（降糖灵）等双胍类药物治疗者也可出现酮尿，但血糖和尿糖可正常。2，非糖尿病性酮尿：长期饥饿、禁食、严重呕吐和腹泻、高热、肝炎等致糖代谢障碍者。 血糖血葡萄糖糖测定（mmol/L）静脉血浆毛血管全血低血糖症PG3.0血糖减低PG3.9正常值FPG3.96.0餐后PG7.8IFGFPG6.16.95.66.0OGTT中2hPG7.87.8IGTFPG7.06.1OGTT中2hPG7.811.17.811.1DMFPG7.06.1或OGTT中2hPG11.111.1或症状+任意时间PG 11.111.1注：本标准为1999年10月我国糖尿病协会
6、准根据WHO专家委员会的报告制定，2003年11月国际糖尿病专家委员会建议将FPG改为3.95.6mmol/L，IFG修订为5.66.9mmol/L。不同的检测方法的结果不尽相同，本标准采用的检测方法为葡萄糖氧化酶法；为避免采血后血细胞利用葡萄糖，不宜测定血清葡萄糖；确诊时建议采集静脉血浆，而不是用便携式血糖仪采集毛细血管全血（如血细胞比容正常，血浆血糖比全血血糖高15%）。“糖尿病症状”指“三多一少”即多尿、多饮、多食、体重减轻。mmol/L值乘以18换算成mg/dL值。FPG正常不能排除DM的可能，应加作OGTT；FPG提示IFG者应作OGTT后才能归类。IFG和IGT，均为发生糖尿病的危
7、险因素，是发生心血管病的危险因素。IFG的发病机制是胰腺的基础胰岛素分泌不足或肝脏对胰岛素的敏感性降低，从而使肝脏控制葡萄糖输出的能力降低；IGT的发病机制是外周组织胰岛素抵抗，尤其是骨骼肌（餐后葡萄糖主要储存部位）。IGT需长期随诊观察约1/3能恢复正常，1/3仍为IGT，1/3最终转化为糖尿病。 继发性血糖升高1，生理性血糖增高：餐后12小时、高糖饮食、剧烈活动、情绪激动。2，病理性血糖增高：急性代谢紊乱：包括急性感染、创伤、各种急性应激状态（急性脑血管病、急性心肌梗死、大面积烧伤等）、高热、脱水、缺氧、麻醉、腹泻、呕吐等。急性代谢紊乱时不能单凭血糖升高诊断DM，可能是应激性高血糖。此时需
8、加作GHb对DM进行预测。GHb8%时可排除DM，GHb9%时预测DM的准确率为78%，GHb10%时预测DM的准确率为89%。内分泌疾病：甲亢、皮质醇增多症、嗜鉻细胞瘤、胰高血糖素瘤、巨人症、肢端肥大症、肥胖症等。OGTT多表现为IGT。甲亢（及胃切除术后）时，由于碳水化合物在肠道内吸收迅速，可引起进食后30min1h血糖过高（11.1mmol/L），但FPG及2hPG大致正常，OGTT曲线表现为储存延迟型（storage delay OGTT curve）。肝脏和胰腺疾病：严重肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等。广泛性损伤者，葡萄糖转化为肝糖原的能力减弱，可引起进食后30min1h血糖急剧增高（
9、11.1mmol/L），反应性引起胰岛素分泌增加，导致肝外组织利用葡萄糖增多，使2hPG、3hPG正常或明显降低，FPG可正常或因肝糖原储备减少而至FPG偏低（肝源性低血糖）。药物：强的松、避孕药、噻嗪类利尿药等。 治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的口服药有4类一、促进胰岛素分泌剂：磺脲类、非磺脲类；二、双胍类；三、-葡萄糖苷酶抑制剂；四、胰岛素增敏剂；化学名+剂型商品名+规格用法磺脲类（第二代）格列苯脲片优降糖2.5mgqd早餐后po,最大量15mg/d,维持量2.55mg/d格列吡嗪片美吡达5mg305mgqd早餐前30minpo，最大剂量30mg/d，大于15mg/d时分次口服。格列吡嗪缓释片
10、秦苏 5mg12 格列奇特片达美康80 mg6040mgqd早餐前30minpo,渐增量,最大剂量320mg/d,160mg/d时分次口服,达效后改维持量80160mg/d格列奇特缓释片达美康缓释片30 mg60格列喹酮片糖适平30 mg6015-180 mg/日，日剂量为1片以内者于早晨服用一次，更大剂量应分三次于餐前服用。格列美脲片万苏平2 mg12起始1mg/d,每隔12周逐渐加量,最大6mg/d qd早餐前或中服用.用量小于1mg/d者单纯饮食控制即可亚莫利1mg15非磺脲类瑞格列奈片诺和龙1 mg30开始0.5mgtid餐前po,渐增至4mgtid,总量16mg双胍类二甲双胍片迪化糖
11、啶0.5 g300.250.5tid饭后po，以后根据血糖和尿糖情况增减。最大量2g/d。格华止 0.5 g20苯乙双胍降糖灵有些国家已禁用-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖片拜唐苹50 mg3050mgtid饭前po,68周后增至100mgtid,100mgtid胰岛素增敏剂罗格列酮片文迪雅4 mg724mg bid胰岛素普通胰岛素液（短效）万邦400u/10ml生物合成人胰岛素（短效）诺和灵R特充/笔芯300u/3ml；诺和灵R400u/10ml赖脯胰岛素液（快速）优泌乐300u/3ml门冬胰岛素液（快速）诺和锐特充300u/3m精蛋白生物合成人胰岛素（中效）诺和灵N笔芯300u/3ml；诺和灵N
12、 400u/10ml精蛋白锌胰岛素液（长效）400u/10ml30%短效人胰岛素+70%中效中效人胰岛素诺和灵30R特充/笔芯300u/3ml；诺和灵30R预混400u/10ml30%快速(门冬) 胰岛素+70%中效人胰岛素诺和锐30特充300u/3ml50%短效人胰岛素+50%中效中效人胰岛素诺和灵50R笔芯300u/3ml30%短效人胰岛素+70%长效胰岛素优泌林笔芯300u/3ml25%快速（赖脯）RI+75%长效RI精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液25R笔芯300u/3ml 血糖血压体重血脂空腹PG餐后PGGhbA1血压体重指数TCTGHDLLDLmmol/L%mmHg/mmol/L理
13、想4.46.14.48.06.5130/80男25;女244.51.51.12.5尚可7.010.06.57.5130/80140/90男27;女264.52.21.10.92.54.0差7.010.07.5140/90男27;女266.02.20.94.0糖尿病治疗目标:（一）磺脲类促进胰岛素分泌剂作用机制：该类药物使胰岛B细胞膜上的ATP敏感型钾通道（KATP）关闭，促使细胞在除极时触发Ca2+通道，引发Ca2+内流，促进B细胞内储存的胰岛素分泌。适用证：胰岛功能尚存的T2DM，且无急性并发症，且单用饮食控制无效者。（不适用于全胰腺切除术后、T1DM、儿童糖尿病、大手术围手术期、有急性并发
14、症的T2DM。）用法：磺脲类应从小剂量开始，于早餐前半小时一次口服，按治疗需要每数天增加剂量一次，或改为早晚餐前服用。餐前半小时服药，对餐后血糖的降低效果优于进餐时或进餐后服药。多数磺脲类经肝代谢，代谢产物经尿排出，故肝、肾功不全者禁用。老年DM者服用磺脲类后发生低血糖的比率高，所以老年人慎用。原发性治疗失效和继发性治疗失效：应用磺脲类治疗一个月效果不佳者为原发性治疗失效，多见于肥胖的T2DM；如先前能有效控制血糖，而于治疗后一到三年失效者为继发性治疗失效，其每年发生率为5%10%。继发性治疗失效的处理：消除诱因，如应激、饮食治疗依从性差；加用二甲双胍、-葡萄糖苷酶抑制剂、加用胰岛素联合治疗、改用胰岛素。不良反应：一旦发现如下不良反应立即停药常见的不良反应为皮肤过敏：皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎；严重的不良反应是持续性低血糖症。引发因素有：剂量过大、使用长效制剂、同时加用其他加强磺脲类降糖作用的药物。易发人群：老年人、肝肾功能不全。磺脲类引发的低血糖有可能在停药后仍反复发作，尤其是低血糖昏迷的患者，神智清醒后有再度昏迷的危险，应留院观察12天。消化系统不良反应：恶心、呕吐、胃肠不适、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝损害；少数有白细胞减少、血小板减少
