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1、肝脏疾病病人的护理学时:理论2学时 教学目的:1、掌握原发性肝癌的临床表现、辅助检查和处理原则。2、掌握细菌性肝脓肿的病因病理。3、理解细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的临床特点及护理。4、理解原发性肝癌的护理诊断。5、掌握原发性肝癌术后护理、并发症的预防和护理。教学重点:肝脓肿（细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿）的病因、临床表现、处理原则、护理措施。原发性肝癌的病因病理、临床表现、辅助检查、处理原则、护理评估、护理诊断、护理措施。教学难点:肝脓肿（细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿）处理原则。原发性肝癌的病因病理、辅助检查、鉴别诊断和处理原则、护理措施。教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握肝脓
2、肿、肝癌的临床表现、诊断和治疗原则及护理措施，比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，肝脓肿的引流可以图片讲解。肝癌病案分析让学生在肝癌诊治时学会选择和使用辅助检查。让学生观看肝脏解剖生理及肝癌手术、肝胆胰辅助检查视频。教 具:powerpoint课件、肝脏解剖生理、肝癌手术、肝胆胰辅助检查视频、教材作业布置:课外阅读有关肝癌文献。授课内容:见下页肝脏外科护理我国肝脏外科的三次高潮1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展第二次高潮。1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。肝脏解剖肝血供
3、肝动脉:2530%，供氧4060%门静脉:7570%，供氧6040%总血流量占心排除量的1/4，正常每分钟可达1500ml生理功能泌胆:6001000ml代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。肝脓肿liver abscess细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess细菌入肝途径:胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因； G-大肠杆菌、厌氧菌肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G
4、+菌金葡菌门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。 G-、厌氧菌淋 巴:混合感染， G-、厌氧菌肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。临床表现与诊断感染中毒症状:高热，弛张热肝区疼痛、肝脏肿大体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后病程病情急骤严重，全身脓毒血症状明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验白细胞计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血液细菌培养阳性白细胞计数
5、可增加，血液细菌培养阴性粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓肿较小，多发较大，多单发肝右叶治疗穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。切开引流，阿米巴脓肿10cm全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。肝叶切除。中药清热解毒。护理诊断体温过高疼痛继发感染护理措施病情观察，抢救中毒性休克。营养支持，必要时止痛。高热护理:保持病室空气新鲜、通风、温湿度
6、合适。衣着适量，及时更换汗湿衣裤床单。动态观察体温。多喝水。物理降温。解热镇痛。抗生素。吸氧。引流管护理:阿米巴脓肿闭式引流。半卧位。妥善固定。无菌冲洗。观察记录。每日更换。适时拔管。凡士林纱条引流到腔闭。原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。4049岁为多，男女之比为35:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。高危人群、临床分型高危人群肝炎病史HBsAg阳
7、性肝硬化或慢性肝炎年龄40岁以上的男性 临床分型早期肝癌 肿瘤2cm小肝癌 肿瘤5cm中晚期肝癌 肿瘤5cm自然病程亚临床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月病因及病理病因慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染)。病理大体:巨块型、结节型和弥漫型。组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占85
8、以上，多伴肝硬变。浸润和转移:肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。临床表现原发性肝癌早期无特征性肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。全身表现:常有进行性消瘦、乏力
9、、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。 伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。并发症上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。肝癌结节破裂出血:最紧急。继发感染:放化疗后WBC降低。诊断中年以上，有肝病史，非特异性上腹不适、乏力、食欲不振，肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑。应定性、定位检查:AFP:相对专一性。可用于普查。500ng/ml持续4周，或200g/L持
10、续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。AFP异质体。铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。首选B超(2-3cm)，r-闪烁照相及核素断层扫描(ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(1.5cm)，肝血管造影可显示1-2cm的癌结节。腹腔镜，肝穿刺活检。原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。治疗我国原发性肝癌治疗的三个阶段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090
11、年代 大肝癌变小，肝癌再切除治疗原则:早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。治疗方案首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞:经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)肝动脉插管化疗32P微球标记内照射治疗导向治疗多弹头射频治疗(RF)无水酒精注射(PEI)微波、冷冻微波固化治疗术(MCT)中西结合、免疫治疗、基因治疗手术治疗手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌”。术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念:距肿瘤 2 c
12、m 手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肝癌复发治疗术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。抗复发综合治疗:术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞毒T淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发。肝癌的肝移植治疗合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发
13、更常见。全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。护理诊断预感性悲哀:与担忧预后和生存期限有关疼痛:与肝癌肿大及手术有关营养失调:与长期不能进食和恶性消耗有关潜在并发症:肝性脑病、上消出血、肝癌破裂护理措施心理护理否认肝癌，诱导说明早期治疗的重要性。承认肝癌，恐惧失眠，食欲减退，营养障碍。需家属尤医护人员关心体贴、热情周到服务。求生欲望，劝导病人不要轻信秘方土方。介入微创治疗，介绍方法，消除恐惧紧张。消除放化疗头发脱落的顾虑。情感上支持，鼓励家属与病人共同面对，相互扶持，使病人平静舒适地走向生命的终点。术前护理检查肝功和凝血功能。疼痛护理:转移注意，舒适环境，
14、必要时止痛。全身支持和保肝疗法:加强营养，输液输血，纠正低蛋白血症，给予保肝药物。呕吐时给止吐剂，必要时完全胃肠外营养(TPN)。改善凝血功能:术前肌注维K。肠道准备:术前3天口服抗生素，术前1天清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨来源。肝切除术后护理密切观察重要脏器功能、生命体征、血生化及尿。保持腹腔引流管通畅，每日观察记录，适时拔管。防止肝断面出血，正确使用止血剂、维K，输鲜血。术后2天血压平稳可半卧位，不宜过早下床，避免剧烈咳嗽。持续均匀输入葡萄糖以防低血糖并监测血糖和尿糖。继续应用抗生素防治肝创面、胸腹腔及切口感染。观察腹腔引流，早期发现肝切除后胆瘘。术后2周内补充白蛋白、血浆，广泛肝切除当用要素饮食或静脉营养。肝切除后肝功能衰竭的护理密切观察神志，以防肝昏迷。观察血氨，防止便秘，清洁肠道。半肝切除，持续吸氧3-4天，SO295%以上。补充血容量，补充葡萄糖、氨基酸、维生素C、白蛋白、血浆等保肝药。避免巴比妥类损肝药物。介入疗法的护理介入前的准备:检查:肝肾功、凝血功能、血Rt、B超、ECG。皮肤准备:术前双侧腹股沟区备皮，触摸股、足背动脉搏动强度并标记足背动脉搏动点便于术后观察对比。
